Пономаренко Геннадий Николаевич, д.м.н., профессор, генеральный директор ФГБУ «Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Минтруда России, заслуженный деятель науки РФ, Санкт-Петербург
Cтатья написана по пленарному докладу с IV Международного научно-практического конгресса VitaRehabWeek-2020
Реализация научных достижений курортологии на сегодняшний день возможна только при применении инновационных технологий современной реабилитационной и курортной медицины. Под инновационными технологиями понимается совокупность методов и средств, поддерживающих этапы реализации принципиально новых эффективных подходов, обладающих доказанной эффективностью и коммерческой привлекательностью. А без этого невозможны бизнес и развитие санаторно-курортных учреждений, ориентированных на результат и эффективность.
Конечно, пациенту с патологией можно приехать в санаторий просто отдохнуть. И это тоже будет неплохо. Но это будет 10% от тех возможностей, которые санаторий может дать этому человеку. Остальные 90% – это высокотехнологичные инструменты, которые позволяют проводить лечение максимально эффективно и в более сжатые сроки.
Тенденции
Мы погрузились в мир цифровой медицины, которая определяет направления развития реабилитационной медицины. Когда мы говорим о Digital health – ключевым фактором, который может повлиять на эффективность подобранного лечения, являются цифровые данные (результаты), работа с большими объёмами информации и скорость её обработки. Это позволяет значимо увеличить эффективность различных лечебных и профилактических программ по сравнению с традиционными подходами. В ближайшее время цифровая медицина будет развиваться всё активней, кардинально меняя подходы к оценке и анализу данных о пациентах. Скорее всего, в образовательные программы врачей будет введён такой раздел как биоинформатика. Наряду с этим будут активно развиваться микропроцессорные информационные технологии, которые будут сочетаться с понятиями цифровой экономики и медицины.
О подходах при подборе технологий
Если говорить о подходах, которые позволяют рекомендовать ту или иную технологию для лечения или реабилитации пациентов, на сегодняшний день мы не имеем альтернативы синдромопатогенетическому подходу назначения процедур. Принцип этого подхода простой: «Ключ – замок». Замок – это ведущий синдром у пациента, ключ – тот лечебный фактор, который помогает на этот синдром воздействовать, этот замок открыть.
Назначение лечебных физических факторов должно строиться с учётом специфических особенностей их преимущественного действия на основные патологические процессы и системы организма. В данной статье рассмотрим применение инновационных технологий при ведущих патогенетических синдромах, независимо от этапа: реабилитация /лечение/санаторно-курортное лечение.
Болевой синдром
В санатории часто поступают пациенты с болевым синдромом. Золотым стандартом купирования болевого синдрома является низкочастотная электротерапия. Сейчас появляются всё больше продвинутых с точки зрения контента, функционала и эргономики аппаратов-комбайнов, которые реализуют в своей структуре три основных принципа: мультифункциональность, компактность и мобильность.
За последние 10 лет по эффективности с вышеозвученной группой аппаратов встали аппараты высокоинтенсивной лазеротерапии. Причём их ценовой диапазон приблизился к диапазону аппаратов низкочастотной электротерапии, что позволило применять их широко в самых разных сферах клинической медицины и позволило сформировать доказательность данных по эффективности метода. Современные аппараты высокоинтенсивной лазеротерапии позволяют точно определить обрабатываемую зону и автоматически откалибровать лазер.
Локомоторная дисфункция
Локомоторная дисфункция – распространённый синдром, который определяет два ведущих направления (из четырёх) современной реабилитации. Широкое распространение для лечения данного синдрома получил метод ударно-волновой терапии. На сегодняшний день появились аппараты, которые включают в себя систему ультразвукового наведения импульсного воздействия. На этапе регистрации находится первый российский аппарат для УВТ с ультразвуковой головкой наведения.
Для коррекции локомоторной дисфункции в настоящий момент также активно применяются методы СРМ-терапии (Continuous Passive Motion). К ортезам и пассивным аппаратам механотерапии добавляется модуль биоэлектростимуляции. У подобных аппаратов больше возможностей для индивидуальной терапии и реабилитации и снижен ценовой предел, что делает возможным широкое применение метода в современной медицине, в том числе и в курортной.
Включение модуля функционально управляемой электростимуляции позволил усовершенствовать аппараты для СAРМ-терапии (Continuous Active-Passive Motion).
Продолжая описание современных методов механотерапии нужно сказать следующее: сегодня существует два принципиально разных вида аппаратов для СAРМ-терапии:
- Мультисуставные тренажёры – когда один аппарат позволяет осуществлять воздействие на различные суставы.
- Тренажёрные линейки, управляемые с одного пульта.
У каждого вида есть свои преимущества и недостатки, поэтому в зависимости от потребности и наличия площади, возможностей, потока пациентов, специалисты выбирают тот или иной путь развития современной механотерапии в своём медучреждении.
Отдельно остановимся на методе роботизированной механотерапии, в котором управляемые компьютером двигатели задают ногам пациента траекторию движения, формирующую паттерн ходьбы, идентичный физиологическому.
Одним из важных шагов вперёд в коррекции локомоторной дисфункции явилось создание экзоскелетов. Сейчас мир стоит на пороге появления четвёртого поколения экзоскелетов, но пока специалисты плотно работают с третьим поколением, чьей отличительной чертой является нейросенсорное управление и хорошие потребительские характеристики. Применение таких приборов позволяет существенно уменьшить болевой порог и увеличить активное движение пациентов за заданную единицу времени.
Вершиной научной мысли на сегодняшний день является процесс сенсорной интеграции. Сенсорная интеграция – процесс системного анализа мозгом человека информации от рецепторов всех чувств (осязание, вестибулярный аппарат, ощущение тела или проприоцепция, обоняние, зрение, слух, вкус), и формирования паттернов целенаправленной деятельности пациента. Мы приближаемся вплотную к анализу и коррекции естественных функций пациента с участием всех стимулов внешней среды.
В этом плане реализуется новое направление – интеллектуальная механокинезиотерапия. Под интеллектом тут имеется в виду способность реализации тех задач, которые возникают у пациента на этапе проведения соответствующих тренировок.
Серьёзный реабилитационный потенциал у метода vr-реабилитации с использованием технологий виртуальной реальности.
Также хочется остановиться подробнее на возможностях широко обсуждаемого сейчас направления – телереабилитации. Приведу в пример систематический обзор 22-х рандомизированных клинических исследований низкого и среднего качества (1937 пациентов после инсульта) не выявил различий эффективности между пациентами, получившими курс телереабилитации и очной реабилитации по качеству жизни (SMD -0,00, 95% ДИ: -0,15 до 0,15), регрессу депрессии (SMD -0,04, 95% ДИ -0,19 до 0,11) и прогрессу функции верхних конечностей (MD 1,23, 95% ДИ от -2,17 до 4,64). В двух исследованиях сообщалось о нежелательных явлениях.
Среди эффективных методов коррекции локомоторной дисфункции стоит отметить технологии микропроцессорной гидротерапии, которые позволяют создавать воздействия водой с разными физическими характеристиками: скоростью, давлением, включением дополнительных компонентов, например, воздушных пузырьков.
Деформация позвоночника
При деформации позвоночника проявляются неврологический синдром и ортоневрологические проблемы. Для коррекции эффективен метод, основанный на кинезиотерапевтической технологии NEURAC, который активирует нервно-мышечную систему пациента при помощи упражнений с регулировкой гравитационной нагрузки. Метод результативен, требует постоянного присутствия обученного специалиста по кинезиотерапии или/и инструктора ЛФК, но при правильном подходе демонстрирует высокую эффективность воздействия.
В специализированных медучреждениях, которые занимаются лечением пациентов с сосудистыми и вертеброгенными проявлениями патологий позвоночника и спинного мозга, широко применяются системы рельсовой механокинезиотерапии.
Для пациентов с деформациями позвоночника диагностическим и лечебным факторами являются формирование устойчивости и тренировка вестибулярного аппарата. С этими задачами эффективно справляются различные стабило- и балансплатформы.
Также получила распространение тракционная гидротерапия с электронным блоком управления. Путём оптимизации естественных изгибов пациента в шейной области удалось увеличить эффективность тракционной терапии за счёт регулируемого вытяжения позвоночника с помощью микропроцессорного электронного блока управления. Новое прочтение старого метода позволило предложить пациентам более эффективное лечение.
Ещё одно ноу-хау, которое стоит упомянуть в данной статье – российским производителем была разработана водолечебная ванна с автоматической системой наклона ложа. Такая технология позволяет проводить процедуры гидротерапии пациентам с ослабленным здоровьем, пожилым людям и людям с ограниченными возможностями.
Серьёзной проблемой при деформациях позвоночника у пожилых людей является такой объединённый синдром как вазопатия. Среди щадящих методов коррекции синдрома могут применяться сухие углекислые, пароуглекислые ванны и сухие радоновые ванны. Российскому производителю удалось создать установку, в которой интегрированы все три вида вышеописанных ванн и внедрено микропроцессорное управление. При лечении пациентов с патологиями сердечно-сосудистой системы на этой установке создаётся щадящее воздействие – сухое или со смесью пара и углекислого газа, обладающее более мощным вазодилататорным действием.
Нарушения когнитивных функций
Одним из грозных проявлений новой коронавирусной инфекции является нарушение когнитивных функций, о которых всё чаще говорят психиатры и сосудистые неврологи. В связи с этим хотелось бы обратить внимание коллег на методы центральной импульсной электротерапии. Производителям удалось создать портативный аппарат, совмещающий в себе все пять традиционных методов центральной импульсной электротерапии: электросонтерапию, транскраниальную электростимуляцию, микрополяризацию, транскраниальную электроанальгезию и мезодиэнцефальную модуляцию. Методики доказали свою эффективность, активно применяются не только в России, но и за рубежом, в частности в Канаде и Израиле, где сейчас также разрабатываются подобные аппараты.
Стоит упомянуть ещё один метод сенсорной коррекции – Floatation-REST- терапию. Классический метод при своей эффективности весьма трудоёмок и затратен. Но сейчас появился метод сухого флоатинга, который позволяет воссоздать преимущества и эффекты классического «мокрого» флоатинга без сложностей и при вполне доступной стоимости оборудования. Процедура позволяет достичь хорошего анксиолитического эффекта.
Говоря о методах коррекции сенсорной дисфункции, хотелось бы обратить внимание на гидроароматерапию. Зарубежным коллегам удалось создать экстракт, который влияет на самые разные нарушения когнитивных функций и позволяет проводить антистрессовую и психофизиологическую коррекцию.
|
МЕТОДЫ СЕНСОРНОЙ КОРРЕКЦИИ:
СТРЕСС: Валериана, Лаванда БЕССОНИЦА: Мелисса ДЕПРЕССИЯ: Бобы сои ХРОНИЧЕСКАЯ УСТАЛОСТЬ: Каштан конский, Розмарин |
Заключение
Мы находимся в начале пути развития цифровых технологий в курортной медицине, и я убеждён, что в ближайшее время мы получим принципиально новые инструменты для лечения и реабилитации пациентов с различными патологиями. Но необходимо помнить про обоснованность применения любого медицинского оборудования. Девиз должен быть такой: технологии не ради технологий, а технологии ради потребности пациента. Под них нужно выстраивать оснащение, будь то реабилитационный центр или санаторно-курортное учреждение. Конечно, работа с новым высокотехнологичным оборудованием требует очень серьёзного подхода к обучению специалистов, причём их нужно учить не только технически правильно применять оборудование, но и оценивать состояние каждого конкретного пациента.
Простой пример: пациент с контрактурой сустава не сможет тренироваться в экзоскелете. Он сперва должен пройти курс пассивной механотерапии, чтобы разработать сустав, а уже после формировать правильный двигательный навык. Попытка перескока с реального состояния пациента сразу на уровень формирования двигательных паттернов ни к чему хорошему не приведёт. В итоге пациент может получить гемартроз суставов, повреждение и боль. Всё должно делаться постепенно, назначение каждой процедуры – обоснованно.
Медоборудование, которое рассматривал в статье Профессор Г.Н. Пономаренко, вы можете найти здесь:
