Подготовила Мария Денисова
Почему санаторно-курортные учреждения, которые по факту предоставляют медицинские услуги, не получают таких же льгот и преференций как медицинские учреждения? Почему мало нацелена на курортную профилактику российская система здравоохранения? Как выйти из сложившейся ситуации, чтобы помочь российским санаториям развиваться, а россиянам оздоравливаться, рассказал в интервью для Бизнес-журнала «С.К.О.» Николай Анатольевич Мурашко, генеральный директор холдинга ООО «Курортное управление».
Фото предоставлено холдингом ООО «Курортное управление»
Как рушилась система отечественного санкура
В советские времена государство объединяло в себе функции всех трёх сторон современного социального партнёрства – как собственник предприятий, организатор производства и работодатель, нуждающийся в квалифицированных здоровых трудовых ресурсах, государство централизованно обеспечивало их сохранность и воспроизводство, а также реализовывало социальные гарантии гражданам советского государства. Тогда была создана государственная санаторно-курортная система, которая выполняла госзаказ на восстановление трудовых ресурсов, улучшение качества жизни людей. Санаторно-курортный комплекс СССР принимал на отдых и лечение ежегодно более 32,7 миллионов человек. В него входило 7431 предприятие.
Санаторно-курортное лечение было широко доступным, поскольку значительная часть расходов – от 70 до 100 процентов от стоимости путёвки компенсировалась. Средства направлялись из бюджета государственного социального страхования, который находился в ведении ВЦСПС. Так, для этих целей из бюджета социального страхования в 1985 году было выделено 1,9 миллиарда советских рублей, что ориентировочно соответствует 380 миллиардам российских рублей. Для сравнения: в 2018 году Фонду соцстраха на санаторно-курортные путёвки для льготников в соответствии с ФЗ от 17 июля 1999 г. №178-ФЗ из средств федерального бюджета выделили бюджетные ассигнования в размере 4,9 миллиарда рублей.
Реформы 90-х годов разрушили эту систему. Средства соцстраха вывели из управления профсоюзов, в связи с этим они утратили функции распределения путёвок и компенсации части их стоимости. Это существенно уменьшило возможности оздоровления населения в целом, в том числе, социально незащищённых слоев населения. Если в советские времена 11% граждан получало ежегодно санаторно-курортное лечение, то сейчас – лишь 4. Обеспеченность льготных категорий граждан санаторно-курортной помощью, согласно данным отчета Фонда соцстраха РФ в 2018 году составила 22,5%.
Неутешительные цифры
Изменились и приоритеты бюджетного финансирования. Сегодня они ориентированы на лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи уже имеющихся заболеваний. Так, расходы федерального бюджета на лекарственное обеспечение в 2018 году составили 137,4 миллиарда рублей, а бюджетные ассигнования по ведомству Минздрава РФ в рамках подпрограммы «Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, в том числе детей» – 6,1 миллиарда рублей.
Санаторно-курортный комплекс как эффективный инструмент профилактики заболеваний и составной элемент этапной системы оказания медицинской помощи «поликлиника – стационар – санаторий», фактически перестал являться неотъемлемой частью здравоохранения. В итоге, лишь 8% пациентов санаториев приезжают по рекомендациям лечащих врачей. И по экономическим условиям хозяйствования санаторно-курортная деятельность оказалась в неравных условиях по отношению к медицинским организациям и производителям фармацевтических средств. В результате санаторно-курортный комплекс РФ сократился до 1875 санаторно-курортных организаций, и их количество продолжает уменьшаться.
Это привело к сокращению доступных мест в санаториях для населения с невысоким уровнем дохода и социально незащищенных групп. К примеру, большинство инвалидов по общему заболеванию могут получить санаторную путёвку лишь раз в три года. Эти процессы мешают развитию Каминвод как наиболее популярного и доступного курорта, каковым он всегда считался.
Как живётся профсоюзным здравницам?
Загрузка профсоюзных санаториев растёт год от года. Наши здравницы не зря называют «народными»! Но в нынешних условиях им приходится нелегко. После распада СССР и подписания Соглашения между Правительством РФ и ФНПР о разграничении прав собственности на имущество санаторно-курортных объектов, расположенных в курортном регионе КМВ, большую часть профсоюзных здравниц передали в собственность государства. Сегодня функционирование санаториев госсектора поддерживается ежегодными бюджетными ассигнованиями в рамках государственных и ведомственных целевых программ. Они предусматривают покрытие текущих расходов, связанных с оказанием госуслуг по санаторно-курортному лечению, дополнительно предусмотрены ассигнования на капвложения.
Санатории профсоюзов сохраняют свои исторические приоритеты и продолжают работать в сфере массового оздоровления граждан РФ, содействуя решению государственной задачи по увеличению продолжительности здоровой, активной жизни. Однако с 1990 годов эта деятельность осуществляется наравне с деятельностью любых иных негосударственных структур и не получает практически никаких мер господдержки.
В структуре загрузки профсоюзного комплекса КМВ по итогам прошлого года санаторно-курортные услуги льготным категориям граждан по государственным контрактам, заключаемым с отделениями ФСС и региональными и муниципальными органами соцзащиты населения, составили более 30 процентов. Эти санаторно-курортные услуги оказываются на конкурсной основе в рамках Федерального закона от 05.04.2013 года №44-ФЗ. Даже начальная цена по таким контрактам вдвое ниже экономически обоснованных затрат. Так, стоимость одного дня пребывания в санаторно-курортных организациях граждан, установленная Министерством труда и соцзащиты населения РФ в 2018 году, составила 1202,60 рублей. При этом нормативная стоимость государственной услуги «Санаторно-курортное лечение», предоставляемой собственными центрами реабилитации Фонда социального страхования в 2018 году, финансируется из бюджета фонда из расчета 2438,50 рублей за один день (без учета расходов на капремонт и реконструкцию).
Таким образом, только за 2018 год объём недофинансирования санаторно-курортных организаций профсоюзного комплекса в рамках госконтрактов, по сути, вложений собственных средств в оздоровление социально незащищённых слоев граждан, составил 780,5 млн рублей, а с учётом предшествующего года – более 1,3 миллиарда рублей.
По причине убыточности льготной путёвки санаторно-курортные организации негосударственной формы собственности, не получающие бюджетных субсидий, вынуждены прекращать деятельность по оздоровлению льготников, и практически единственной негосударственной структурой, которая продолжает эту деятельность, остается санаторно-курортный комплекс профсоюзов. Однако без господдержки это становится невозможным.
О программе стимулирования
Профсоюзы совместно с краевыми властями разрабатывают программу стимулирования ускоренной реконструкции и модернизации всех профсоюзных санаториев на 12,3 миллиарда рублей. В президентском Послании Федеральному собранию от 01 марта 2018 года, Указе от 07 мая 2018 года №204, Послании от 15 января 2020 года он поставил задачи по народосбережению, увеличению продолжительности здоровой, активной, полноценной жизни россиян до 80 и более лет. Максимально эффективным инструментом в решении этих задач является санаторно-курортный комплекс. В первую очередь это касается Кавминвод, где находятся более сотни здравниц. В связи с этим фокус господдержки должен быть направлен на восстановление санаторно-курортной системы массового оздоровления и на так называемые «народные» санатории, предоставляющие услуги в доступном ценовом сегменте.
С советских времен санатории профсоюзов являются лидерами в области массового оздоровления. Здесь эффективно сочетают доступность услуг санаторно-курортного лечения с высоким уровнем качества медицинских и реабилитационных услуг. Для членов профсоюза и их семей действует программа «Профсоюзная путевка», которая предполагает 20-процентную скидку. Ежегодно санатории профсоюзов принимают на оздоровление по ним – около 17 тысяч россиян, а всего - более 160 тысяч человек, в том числе более 11 тысяч детей и почти 37 тысяч льготников. Средняя цена путевки в системе профсоюзных здравниц за прошлый год - 2 110 рублей за один день - с комфортным проживанием, диетическим питанием и полноценным лечением. Это дешевле чем средняя цена санаторной путевки по краю на 25 процентов.
Два пути развития
На мой взгляд, в сложившейся на сегодняшний день ситуации стратегически существует два возможных подхода к развитию санаторно-курортного комплекса. Первый – сохранение существующей политики по адресной господдержке санаторно-курортных объектов госсектора, а также адресному предоставлению санаторно-курортного лечения узкому кругу граждан в санаториях Минздрава РФ и ведомственной сети. Реализация данного подхода, по сути, закреплена в Стратегии развития санаторно-курортного комплекса РФ, утверждённой Распоряжением Правительства РФ от 26.11.2018 года №2581-р. Она предусматривает улучшение материально-технической базы, строительство и реконструкцию в рамках мероприятий госпрограмм только государственных и муниципальных санаторно-курортных организаций.
Санатории негосударственной формы собственности, которые составляют 53 процента курортного фонда, по логике Стратегии, с использованием механизма государственно-частного партнерства должны трансформироваться из социально доступных в учреждения для элитного отдыха богатых людей. Продолжение их деятельности как социально доступных становится невозможным, поскольку система налогообложения санаторно-курортных учреждений не соответствует медицинским организациям, что диктует заведомо высокую цену на санаторно-курортные услуги. Реализация подобного подхода приведет к дальнейшему сокращению количества санаторно-курортных организаций.
Второй стратегический подход к развитию санаторно-курортного комплекса подразумевает восстановление санаторно-курортной системы массовой доступности. Его реализация подразумевает восстановление для санаторно-курортных организаций равных экономических условий хозяйствования с медицинскими организациями. Важнейшими мерами в данном направлении является установление налоговой ставки ноль процентов по налогу на прибыль организаций, аналогично медицинским организациям, а также отнесение санаторно-курортной деятельности к социально-значимой.
Считаю необходимым восстановить рыночные стимулы у всех участников нового социального партнёрства, включая механизмы, стимулирующие заботу граждан о своём здоровье, а работодателей – о здоровье своих сотрудников. Восстановление таких механизмов должно быть направлено на объединение усилий всех сторон социального партнёрства, стимулирование спроса и создания конкурентного предложения в сфере сохранения здоровья и восстановления трудовых ресурсов.
Что нужно сделать?
1. Необходимо создать стимулирующие условия для работодателей, которые приобретают за счёт своих средств путёвки для сотрудников.
Федеральный закон предусматривает предоставление им права учитывать эти затраты в составе расходов на оплату труда. Но только в том случае, если санаторно-курортные путёвки приобретены у туроператора или турагента. Это ставит туроператоров и турагентов в более выгодное положение, чем санаторно-курортные организации, которые непосредственно оказывают такие услуги и несут ответственность за качество.
В связи с этим, предлагаем предусмотреть включение в перечень расходов на оплату труда, учитываемых при определении налоговой базы по налогу на прибыль организаций, расходов на организацию санаторно-курортного лечения при заключении соответствующих договоров непосредственно с санаторно-курортными организациями.
Ещё одна законодательная инициатива касается стимулирования работодателей в приобретении медуслуг для работников у отечественных медицинских организаций. Пока что льгота распространяется как на случаи, когда застрахованный работник лечится в России, так и при лечении за рубежом.
В качестве своевременной меры по поддержке отечественных медицинских организаций, предлагаем исключить льготу в случаях, когда программа добровольного медстрахования предусматривает оказание медуслуг за пределами России.
2. Необходимо восстановить аналогичные приобретению медицинских услуг условия для физических лиц, приобретающих санаторно-курортные путёвки (по сути, решающих за свой счёт государственную задачу поддержания своего здоровья).
Одной из мер является внесение изменений в статью 219 Налогового кодекса РФ, предусматривающих предоставление права физическим лицам, осуществляющим приобретение за счёт своих средств санаторно-курортных путёвок, на получение социального налогового вычета при определении размера налоговой базы по налогу на доходы физических лиц на полную стоимость оплаченной санаторно-курортной путёвки.
Эти изменения предполагают расширение перечня социальных налоговых вычетов в пределах установленных Налоговым кодексом РФ ограничений не более 120 000 рублей в налоговом периоде в совокупности с другими социальными налоговыми вычетами.
3. Необходимо повысить доступность государственной социальной помощи для льготников. Для этого государство должно гарантировать стабильный спрос, выполняя в полном объёме свои социальные обязательства и оплачивая льготные санаторно-курортные путёвки по экономически обоснованным рыночным ценам.
4. Необходимы меры господдержки санаторно-курортных организаций вне зависимости от ведомственной принадлежности с целью стимулирования создания ими конкурентного предложения в сфере сохранения здоровья и восстановления трудовых ресурсов.
И, главное, разработка федеральной госпрограммы по развитию курортов, которая включала бы мероприятия по развитию инфраструктуры курортов, сохранению природных лечебных ресурсов, а также мероприятия по модернизации и развитию санаторно-курортных организаций, в первую очередь санаториев, предоставляющих услуги в доступном ценовом сегменте.
Такие санаторно-курортные организации в приоритетном порядке должны получить право на господдержку в форме субсидий на возмещение части затрат по расходам на реконструкцию и строительство объектов санаторно-курортного комплекса, а также субсидирования процентной ставки по кредитам, привлекаемым на строительство, модернизацию и улучшение материально-технической базы, приобретение высокотехнологичного оборудования, проведение работ по созданию доступной среды для маломобильных групп, производство реставрационных работ на объектах культурного наследия.)
Реализация этих предложений во взаимосвязи с другими программными документами по увеличению охвата и доступности санаторно-курортного лечения для граждан РФ позволит расширить их возможности по получению санаторно-курортной помощи. По укрупненным оценкам, количество граждан, получающих санаторно-курортное лечение, может быть увеличено на 7 миллионов человек и достигнуть 13 миллионов человек ежегодно.
