УДК 615.8:616.7
В.Р. Кочина1, С.А. Липин2, К.А. Бердюгин3
1 ФБУН «Екатеринбургский медицинский-научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Роспотребнадзора, г. Екатеринбург
2ГАУЗ «Областная клиническая больница № 3», г. Челябинск
3ГАУЗ Свердловской области «Центр специализированных видов медицинской помощи «Уральский институт травматологии и ортопедии имени В.Д. Чаклина»
РЕЗЮМЕ
Цель работы. Оценить динамику клинико-функциональных тестов при применении механотерапии с биологической обратной связью от аппарата Tyromotion PАBLO в комплексной медицинской реабилитации пациентов после переломов лучевой кости в типичном месте. Исследования проведены на 30 больных (с медианой по возрасту 53 [95% ДИ 35; 64] года), которые простой рандомизацией были разделены на 2 группы. Контрольная группа пациентов (15 человек) получала стандарт реабилитационных мероприятий (основной вариант стандартной диеты; магнитотерапия; низкоинтенсивное лазерное излучение; массаж; пассивная механотерапия; стандартный комплекс лечебной физической культуры). Больные основной группы (15 человек) дополнительно получали механотерапию на тренажере Tyromotion PАBLO (Tyromotion GmbH, Австрия). В обеих группах пациентов зарегистрировано достоверное снижение боли, повышение функциональной активности и улучшение объема движений в суставах верхней конечности. При этом у лиц, дополнительно принимавших специальные упражнения на аппарате Tyromotion PАBLO, по сравнению с контрольной группой больных, получавших стандартный лечебный комплекс, изученные показатели имели статистически более значимые сдвиги.
Ключевые слова: перелом лучевой кости в типичном месте, медицинская реабилитация, механотерапия с биологической обратной связью.
Введение. Наиболее частой травмой опорно-двигательной системы является перелом лучевой кости в типичном месте (ПЛКТМ). По данным литературы, он встречается в 10-33% от числа всех переломов и в 70-90% среди костей предплечья [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Клиническая картина пациентов с ПЛКТМ характеризуется наличием болевого, остеодеструктивного, отечного, дистрофического и фиброзирующего синдромов с выраженными метаболическими нарушениями [7]. ПЛКТМ сопровождается неблагоприятными последствиями не только за счет самой травмы, но и достаточно длительной иммобилизации верхней конечности. Все это нередко приводит к социально-экономическим потерям, увеличению количества дней нетрудоспособности, ограничению функций самообслуживания, нарушению связи организма с внешней средой, снижению качества жизни (КЖ) и профессиональной деятельности, а также инвалидности [8].
Ранняя, этапная и адекватная медицинская реабилитация определяет успешное восстановление пациентов, в том числе с ПЛКТМ [7]. Одной из актуальных проблем в этом процессе является повышение эффективности за счет применения инновационных технологий реабилитации после оперативных вмешательств с хирургической коррекцией травматических повреждений конечностей [9]. При этом разнообразие видов переломов, характер травмы и методы их лечения, реакция организма на повреждение обуславливают различные методы и продолжительность восстановительного процесса данной категории пациентов [10].
Факторы медицинской реабилитации после переломов лучевой кости, применяемые в настоящее время в амбулаторно-поликлинических учреждениях, имеют недостаточную эффективность. Это связано с ограниченным выбором физиопроцедур, недостаточно адекватным воздействием лечебной физкультуры (ЛФК) и механотерапии на суставы и мышцы верхней конечности; отсутствием инновационных методик улучшения объема движений и мышечной силы; самоконтроля пациентов при выполнении упражнений; неуверенностью больного в благополучном исходе реабилитации (веры в полное восстановление верхней конечности); невозможностью объективно оценить эффективность воздействия; низкой мотивацией к проведению реабилитационных мероприятий [7, 11].
Большинство перечисленных недостатков может быть устранено с помощью применения аппаратов с биологической обратной связью (БОС), в частности Tyromotion PАBLO [12].Использование данного тренажера оказывает воздействие на функциональное состояние верхней конечности, производит коррекцию нарушений крупной и мелкой моторики с включением мышц, утративших свою силу в длительном периоде иммобилизации. Аппарат позволяет проводить тренировки, направленные на увеличение объема, скорости и координации движений. Кроме того, Tyromotion PАBLO позволяет осуществлять функциональную диагностику и объективно оценивать результаты (специальные тесты). Так, устройство может измерять объем движений суставов пациента, анализировать полученные данные и формировать отчет на их основании. В системное ПО включены игровые программы, мотивирующие пациента выполнять те или иные упражнения, необходимые для реабилитации. Беспроводная система позволяет удобно крепить датчики на руках, ногах, голове и торсе пациента. Набор дополнительных средств (ручка, пинцет, шар, руль, платформа) помогает выполнять самые разные упражнения и заменяет собой шарики, гири, гантели и другие инструменты, которые обычно используются в процессе реабилитации.
Цель исследования. Оценить динамику клинико-функциональных тестов при применении механотерапии с биологической обратной связью от аппарата Tyromotion PАBLO в комплексной медицинской реабилитации пациентов после ПЛКТМ.
Материалы и методы. В исследование включено 30 больных после ПЛКТМ (18 женщин; 60% и 12 мужчин; 40%), с медианой по возрасту 53 [95% ДИ 35; 64] года.
На основе клинического обследования (сбор жалоб и анамнез травмы, осмотр с проведением измерения абсолютной длины предплечья и относительной длины верхней конечности) и рентгенологического исследования нижней трети предплечья с захватом лучезапястного сустава в стандартных проекциях больным был установлен диагноз: Неосложненный ПЛКТМ (МКБ-10: S52.5).
Иммобилизацию осуществляли глубоким тыльным гипсовым лонгетом с моделированием первого межпальцевого промежутка или двухлонгетной гипсовой повязкой, которые накладывали после проведения ручной репозиции перелома под местной анестезией раствором новокаина.
В ранний период после травмы всем пациентам назначалась медикаментозная терапия: сосудистая и поливитамины, нестероидные противовоспалительные средства, препараты кальция. Терапия была направлена на уменьшение местного отека, профилактику нейроциркуляторных осложнений и для создания условий скорейшего сращения перелома.
На медицинскую реабилитацию поступали через 3 недели после иммобилизации, с учетом критериев включения и невключения.
Критерии включения:
- пациенты обоих полов;
- возраст – от 35 до 65 лет;
- одинаковые посттравматические сроки (3 недели после снятия гипсовой повязки);
- письменное информированное согласие больного на участие в исследовании и обработке персональных данных.
Критерии невключения:
- общие противопоказания для физиопроцедур и ЛФК;
- нейропатия в анамнезе;
- наличие хронической патологии внутренних органов с органной недостаточностью;
- подозрение на злокачественный процесс;
- отказ больного от участия в исследовании.
Простой рандомизацией все больные были разделены на 2 группы: первую/основную – 15 человек, проходивших курс комплексной медицинской реабилитации с включением в стандарт занятий на аппарате Tyromotion PАBLO и вторую/контрольную – 15 пациентов со стандартным набором процедур, согласно «Клиническим рекомендациям» ведения данной категории больных.
Методики комплексной медицинской реабилитации. Стандарт восстановительных мероприятий (контрольная группа больных):
- Магнитотерапия от аппарата «Алимп». Положение больного сидя на стуле, рука помещена в соленоид, частота 10 Гц, интенсивность 100%, длительность процедуры 30 минут, ежедневно, № 10.
- Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) от аппарата «MLS». Положение больного лежа на спине, воздействие – в 2 поля (с тыльной и ладонной поверхности предплечья), частота 700 Гц, плотность потока энергии 15,01 Дж/см2, длительность процедуры – 10 минут (по 5 минут на поле), ежедневно, № 10.
- Массаж верхней конечности – 1,5 условных единицы, длительность сеанса составляла 15 минут, ежедневно, № 10.
- Пассивная механотерапия на аппарате АRTROMOT E2, по 25 минут, ежедневно, № 10.
- ЛФК индивидуальная. Комплекс упражнений: для пальцев руки с резинкой, с кистевым эспандером; сгибание/разгибание руки в запястье в положении сидя; девиация (приведение и отведение) кисти; пронация и супинация кисти с задержкой, 20 минут, ежедневно, № 10.
Больные основной группы дополнительно получали тренировки на аппарате Tyromotion PABLO (ФСЗ 2011/08876), длительность процедуры – 30 минут, на курс – 10 сеансов (Рисунок 1).
Рисунок 1. Аппаратный комплекс Tyromotion PABLO
Занятия проводили в виде игр: сбор яблок в корзину, летающий воздушный шар, управление крабом и т.п. На протяжении всего реабилитационного периода пациент проходит различные уровни игры, постепенно увеличивая сложность и скорость (Рисунок 2).
Рисунок 2. Тренировки на аппаратном комплексе Tyromotion PABLO
Методы исследования. В динамике изучены: интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ, баллы); функциональная активность верхней конечности на аппарате Tyromotion PАBLO, которая включала в себя динамометрию/измерение силы (кг), углы сгибания/разгибания в кистевом суставе (ᵒ), супинацию/пронацию (ᵒ), локтевое/лучевое отведение в кисти (ᵒ).
Математическая обработка материала. При расчете достоверности изменений была использована описательная и сравнительная статистика. Для проверки нормальности распределения в выборке применяли критерий Шапиро-Уилка. Описательная статистика для данных, распределение которых отличалось от нормального, состояла в вычислении медианы и перцентилей (95% ДИ). Сравнение количественных данных проводили с помощью непараметрических критериев в связанных выборках – Wilcoxon signed-rank test. Статистически значимый уровень указанных критериев соответствовал р<0,05. Материал обработан с помощью компьютерной программы Gretl.
Результаты исследования. Все больные хорошо перенесли лечение и закончили курс процедур. При этом инфекционных и соматических осложнений не выявлено. Под влиянием комплексной медицинской реабилитации у большинства пациентов наступало улучшение общего состояния и купирование болевого синдрома. В основной группе больных зарегистрировано достоверное (р<0,05-0,001) снижение боли (по ВАШ) в 4,3 раза, улучшение пронации/супинации в 1,7 раза, сгибания/разгибания сустава кисти – в 2,3 и локтевого/лучевого отведения кисти – в 1,8 раза (Таблица 1).
Таблица 1
Динамика показателей в группах больных
|
Показатели
|
Основная группа (15 чел.) |
Контрольная группа (15 чел.) |
||
|
1 |
2 |
1 |
2 |
|
|
ВАШ, баллы |
7,80 [6; 9] |
1,81 [1; 4]* |
7,20 [6; 9] |
2,83 [1; 5]* |
|
Пронация/супинация (ᵒ) |
74,45 [65; 80] |
128,65 [120; 156]*;≠ |
74,60 [67; 90] |
103,75 [98; 145]* |
|
Сгибание/разгибание (ᵒ) |
59,36 [55; 78] |
137,90 [125; 145]*;≠ |
63,60 [50; 78] |
95,51 [80; 120]* |
|
Локтевое/лучевое отведение (ᵒ) |
90,00 [70; 100] |
161,57 [110; 170]*;≠ |
92,01 [35; 100] |
119,71 [77; 140]* |
Примечание: во всех случаях доверительный интервал (ДИ) – 95%; 1 – до реабилитации, 2 – после; * – достоверные сдвиги после курса процедур; ≠ – достоверные различия в конечных результатах лечения между группами больных.
Следует отметить, что в контрольной группе также отмечены положительные статистически значимые (р<0,05-0,01) сдвиги изученных показателей: боли – в 2,5 раза, пронации/супинации – в 1,4, сгибания/разгибания сустава кисти – в 1,5, локтевого/лучевого отведения кисти – в 1,3 раза (Таблица 1).
В то же время при сравнении конечных результатов исследования по группам зарегистрировано, что дополнительное назначение тренировок на аппарате Tyromotion PАBLO позволяет увеличить показатели объема движений: пронация/супинация – в 1,2 раза (p<0,02), сгибание/разгибание кисти – в 1,4 раза (p<0,01), локтевое/лучевое отведение кисти – в 1,3 раза (p<0,05).
Обсуждение. Таким образом, использование аппарата Tyromotion PАBLO позволило в более полной мере восстановить функциональное состояние верхней конечности, производить коррекцию нарушенной моторики «заинтересованных» мышц. При этом тренировочный процесс происходил во всех физиологических плоскостях движений, что в конечном итоге существенно улучшило результаты медицинской реабилитации у данной категории пациентов.
По-видимому, включение в реабилитационный комплекс таких процедур, как НИЛИ, магнитотерапия в большей степени позитивно влияет на алгический синдром за счет непосредственного воздействия на болевую чувствительность, а также противовоспалительного/противоотечного действия в области поражения, в том числе сосудисто-нервного пучка, и, таким образом, улучшает трофику, нервную проводимость и регенерацию тканей. При этом дополнительное включение процедур кинезотерапии на аппарате с БОС на фоне пассивной механотерапии и ЛФК оказывает позитивный эффект на двигательную сферу поврежденной конечности.
Список литературы
1. Андреева Т.М. Травматизм, ортопедическая заболеваемость, состояние
травматолого-ортопедической помощи населению России в 2012 году / Т.М. Андреева, Е.В. Огрызко, М.М. Попова. – М., 2015. – 131 с.
2. Селиверстов П.А. Анализ структуры сочетанной и множественной травмы опорно-двигательного аппарата / П.А. Селиверстов, Ю.Г. Шапкин, И.Э. Акрамов // Бюллетень медицинских интернет-конференций. – 2013. – Т. 3. – № 8. – С. 1053.
3. Трошкин А.Ю. Особенности реабилитации больных и осложнения перелома дистального метаэпифиза лучевой кости // Бюллетень медицинских интернет-конференций. – 2014. – Т. 4. – № 5. – С. 844.
4. Трошкин А.Ю. Повреждение дистального метаэпифиза лучевой кости и особенности его лечения // Бюллетень медицинских интернет-конференций. –2014. – Т. 4. – № 5. – С. 843.
5. Ehrnthaller C. Bony injuries of the shoulder girdle in snowboarding / C. Ehrnthaller, F. Gebhard, A.B. Imhoff, S. Braun // Unfallchirurg. – 2014. – Vol.117. –№1. – P. 13-18.
6. Мензорова Н.В. Анализ осложнений переломов костей дистального отдела предплечья / Н.В. Мензорова, М.Л. Золотушкин, Н.Л. Кузнецова // Вестник травматологии и ортопедии Урала. – 2010. – Т. 3. – № 3. С. 49-54.
7. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство / Под ред. Г.Н. Пономаренко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. – 688 с.
8. Травматология: национальное руководство: краткое издание / Ассоциация медицинских обществ по качеству / Под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 528 с.
9. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – Том 2. – 832 с.
10. Керимов У.Ш. Современный взгляд на проблему лечения переломов костей предплечья / У.Ш. Керимов, В.В Юлов // Кафедра травматологии и ортопедии. – 2017 – № 3. – С. 32-43.
11. Кочина В. Р. Физическая реабилитация после перелома лучевой кости в типичном месте с использованием механотерапии с биологической обратной связью: магистерская диссертация / В.Р. Кочина; Уральский федеральный университет имени первого Президента России Б.Н. Ельцина, Институт физической культуры, спорта и молодежной политики, Кафедра сервиса и оздоровительных технологий. – Екатеринбург, 2019. – 64 с.
12. Jakob I. Robotic and Sensor Technology for Upper Limb Rehabilitation / I. Jakob, A. Kollreider, M. Germanotta, F. Benetti, A. Cruciani, L. Padua, I. Aprile // PM&R, 10: S189-S197. https://doi.org/10.1016/j.pmrj.2018.07.011
13. Насонов Е.Л. Ревматология [Электронный ресурс] / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 720 с. – ISBN 978-5-9704-1650-1 – Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970416501.html
Сведения об авторах
Кочина Вероника Руслановна, аспирант НПО восстановительного лечения физиотерапии и курортологии ФБУН «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих предприятий», г. Екатеринбург; номер телефона: +79220344656; e-mail: dr.kochina@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-8529-3476
Липин Сергей Алексеевич, заведующий травматолого-ортопедическим отделением ГАУЗ «Областная клиническая больница №3», г. Челябинск; номер телефона: +9823377319; e-mail: doctorslipin@mail.ru; https://orcid.org/0009-0005-4057-0934
Бердюгин Кирилл Александрович, д.м.н., доцент, заместитель директора по научной работе ГАУЗ СО «ЦСВМ «Уральский институт травматологии и ортопедии имени В.Д. Чаклина», 620012, г. Екатеринбург, номер телефона: +79049884385; e-mail: kiralber1073@rambler.ru; https://orcid.org/0000-0003-2234-3111
Ответственный за контакты с редакцией: Кочина Вероника Руслановна. Почтовый адрес: 620014, Свердловская область, г. Екатеринбург, ул. Попова, д.30.
Номер телефона: +79220344656,
e-mail: dr.kochina@mail.ru