¹Имамов А.А. ²Долгих Г.Б. ³Демьянов С.Л.
¹ ² Медицинский центр «ОSSIS», г Казань, Россия
³Клиника «Скандинавия» (АБА-Казань)
Резюме
Приведены актуальные данные применения различных технологий электростимуляции и магнитолазерной терапии в медицинской реабилитации больных с синдромом диабетической стопы. Представлен клинический случай эффективного использования биоэнергетического электрического массажера и электропунктурного воздействия на процессы восстановления здоровья после хирургического лечения пациента с синдромом диабетической стопы.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, хирургическое лечение, медицинская реабилитация
В настоящее время проблемы лечения синдрома диабетической стопы (СДС) остаются актуальными и до конца не решенными. Терапия СДС в большинстве случаев остается очень длительным, трудоемким и высокозатратным процессом. В связи с этим существует потребность в создании альтернативных медицинских технологий, которые дополнят уже существующие.
Помощь больным с СДС должна быть мультидисциплинарной, с использованием современных медикаментозных препаратов и новых медицинских технологий. Основная задача состоит в обеспечении сокращения сроков заживления язв при СДС, что значительно снизит риски и частоту ампутаций нижних конечностей [8, 9]. По данным исследования Eurodiale с участием 1000 человек c СДС, наблюдающихся в специализированных клиниках нескольких стран Европы, средние сроки заживления язв в области передней части стопы составили 147-188 дней и в зоне пятки – 237 дней [17]. У 20-50% больных осложнения диабетической стопы могут привести к ампутации нижних конечностей, причем 50% пациентов в течение 5 лет перенесут повторные ампутации [14], а смертность при высоких ампутациях в последующие годы составляет 39-80% [5, 10, 20].
Диабетическая периферическая нейропатия (ДПН) – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате сахарного диабета (СД). По данным российского регистра ДПН выявлена в среднем от 0,1 до 42,4% при СД второго типа. ДПН делятся на острые сенсорные (нейропатия Элленберга) и «инсулиновую» нейропатию, а также хроническую сенсорную/сенсомоторную ДПН. Все три вида нейропатий относятся к генерализованным симметричным полинейропатиям. Хроническая сенсорная ДПН к моменту постановки диагноза СД2 уже может присутствовать, часто протекает скрыто и диагностируется поздно. Больной обращает внимание на отсутствие боли при травмах или ожогах кожи, а также при развитии язв в местах наибольшего давления на стопе, при появлении остеоартропатии. По мере прогрессирования ДПН появляются моторные симптомы в виде слабости и постепенной атрофии мышц. Чаще вибрационная чувствительность нарушается раньше, чем тактильная, болевая и температурная чувствительность, и моторные симптомы в виде мышечной слабости [11].
Выделены следующие патофизиологические механизмы ДПН: активация полиолового пути обмена глюкозы (превращение глюкозы в сорбитол при участии фермента альдозоредуктазы, в тканях, которые не требуют присутствия инсулина для проникновения глюкозы в клетки), что ведет к снижению активности фермента Na+/K+-АТФазы; нарушение метаболизма жирных кислот и простагландинов с повреждением мембран нервных окончаний, микрососудистых и гемореологических нарушений; эндоневральная ишемия с последующим возникновением гипоксии, образованием свободных радикалов (окислительный стресс); дефицит нейротрофов, приводящий к истощению фактора роста нервов и нарушению аксонального транспорта; накопление продуктов неферментного гликирования в белковых структурах нервов и сосудов; иммунологические и воспалительные изменения с наличием антител к различным структурам автономной нервной системы; микроангиопатия (функциональные и/или структурные изменения капилляров, отвечающих за микроциркуляцию нервных волокон) и макроангиопатия; системные метаболические нарушения других органов [7, 27].
Дегенеративные изменения при ДПН начинаются в дистальной части аксона, постепенно распространяясь в проксимальном направлении (ретроградная дегенерация). В первую очередь повреждаются самые длинные аксоны. Именно поэтому первые симптомы появляются на стопах и кистях, а из сухожильных рефлексов первым выпадает ахиллов рефлекс. Восстановление происходит медленно, от нескольких месяцев до года, часто бывает неполным и идет путем регенерации аксонов или разрастания концевых веточек сохранившихся аксонов, которые берут на себя функцию утраченных [24]. В начальных стадиях нарушения чувствительности могут отсутствовать или быть минимальными. Электронейромиографии (ЭНМГ) регистрирует снижение амплитуды суммарного чувствительного потенциала, нормальную или умеренно замедленную скорость распространения возбуждения. При стимуляционной ЭНМГ могут выявляться признаки, соответствующие как аксонопатии (снижение амплитуды М-ответа), так и демиелинизации (легкое или умеренное снижение скорости проведения по нервам, увеличение дистальной латенции, изменение F-волн) [16]. Ключевым проявлением аксонопатии при ДПН является дегенерация концевых ветвей периферических нервов и потеря эпидермальных нервных окончаний Аксональные повреждения происходят медленно, и при правильном лечении обратимы [31].
В рекомендациях Американской диабетической ассоциации (ADA) 2017 г. говорится о том, что, несмотря на существенный прогресс в изучении патогенеза ДПН, препаратов, которые могли бы эффективно воздействовать на течение заболевания или способствовать его обратному развитию, не существует. В настоящее время в разных странах для лечения ДПН применяют следующие виды патогенетической терапии: альфалипоевая кислота, ипидакрин, эпалрестат (ингибитор альдозоредуктазы), витамины группы В отдельно или в комбинациях (бенфотиамин-В1, рибофлавин-В2, пиридоксин-В6, фолиевая кислота – вит В9, кобаламин-В12), фактор роста нервов, фактор роста эндотелия сосудов, С-пептид, актовегин (ингибирует полиаденозиндифосфат-рибоза-полимеразу). Причем комплексные препараты: кокарнит (никотинамид, кокарбоксилаза, цианокобаламин, трифосаденин) или цитофлавин (никотинамид, инозин, рибофлавин, янтарная кислота) максимально соответствуют современным представлениям о терапии ДПН. Комбинированная терапия клинически значимо приводит к достоверному увеличению уровня антиоксидантных ферментов в крови и существенному улучшению состояния периферической нервной системы [7].
Конечно, при СД2 наиболее важным является компенсация углеводного, липидного обменов и артериального давления, назначение адекватной сахароснижающей терапии, особенно у лиц пожилого возраста с коморбидными состояниями. Целевые уровни систолического артериального давления – 130-140 мм рт. ст., диастолического – ниже 90 мм рт. ст.; значения HbA1c <7,0% – компенсация, 7,1-7,5% – субкомпенсация; ХЛНП >2,6 ммоль/л – средний риск для пациентов без поражения сердечно-сосудистой системы и длительностью СД меньше 10 лет, ХЛНП >1,8 – высокий риск для пациентов с поражением сердечно-сосудистой системы и СД более 10 лет [6, 11, 20].
Кроме того, тактика лечения СДС заключается в разгрузке пораженной конечности (индивидуальная разгрузочная повязка) в острой стадии. В тоже время при затянувшемся по времени лечении заболевания иммобилизация приводит к снижению тонуса мышц и минеральной плотности костей конечности, а также тугоподвижности суставов. Рекомендована частая хирургическая обработка области язвы с помощью скальпеля, гидрохирургической системы или ультразвуковой кавитации и считается оптимальной при нейропатической форме СДС, так как ускоряет заживление (быстро удаляется гиперкератоз, некротические ткани и колонии бактерий) [12, 14]. До настоящего времени достаточных доказательств эффективности одной идеальной повязки, подходящей для всех типов ран, не существует [30].
Выделяют также наиболее эффективные средства для местного лечения раны. Мазь стелланин – препарат для лечения повреждений кожного покрова, ран и язв у лиц, больных СД. Препарат существенно ускоряет процессы регенерации на всех этапах раневого процесса, что имеет особое значение для данной категории пациентов. В этом препарате йод связан с полимерной матрицей весьма прочно, высвобождается из комплекса медленно, что обеспечивает пролонгированность его противомикробного действия, а также снижает токсичность препарата. Проводимые экспериментальные данные доказали противосполительное действие стеланина, который подавляет экспрессию циклооксигеназы-2, ингибируя таким образом синтез медиаторов воспаления – простагландинов. Стелланин стимулирует синтез сосудистых эндотелиальных факторов роста vegf-A и vegf-B (vascular endothelial growth factor – VEGF), что приводит к быстрому появлению новых кровеносных сосудов в пораженной ткани [28].
Повязки на основе коллагена (биопластический материал «Коллост) способны создавать среду, благоприятную для заживления ран, улучшают эпителизацию раны [13]. В составе «Повязка коллагеновая ранозаживляющая» компании «Зеленая дубрава» входит негидролизованный коллаген, состоящий из нативной тройной спиральной белковой структуры, которая обеспечивает его стабильность, термическую стойкость, механическую прочность, способность взаимодействовать с биомолекулами и привлекать макрофаги и моноциты [18].
Кроме того, используются различные физические виды лечения ран и трофических язв, в том числе при СДС, направленных на уменьшение ишемии, улучшение венозного оттока, усиление трофики тканей и антимикробное действие [25,26]. Так, назначение методов локальной фотодинамической и магнитно-лазерной терапии при СДС способствует улучшению микроциркуляции, снижению тканевой гипоксии, нормализации трофики, быстрому очищению раневой поверхности от гнойно-некротического детрита, усилению фагоцитоза, ослаблению воспалительной инфильтрации, усилению макрофагальной реакции и пролиферации фибробластов, а также стимуляции ангиогенеза [19, 32].
При внутритканевой электростимуляции с воздействием иглой на остистые и поперечные отростки L1-S5, подключенной к электростимулятору (пассивный электрод накладывается на область плюсневых костей стопы), наблюдается полная эпителизация язвы в течение месяца, а при традиционном лечении – на 10 дней позже [21].
В зарубежном исследовании описано проведение высоковольтной импульсно-гальванической электростимуляции с использованием микрокомпьютера в течение 8 часового ночного сна в лечение язв диабетической стопы в качестве дополнения к уходу за ранами (в виде промываний и местного применения гидрогеля), а также разгрузки с помощью съемных ходунков. В результате лечения 65% пациентов выздоровели в течение 12 недель [23].
Доказана эффективность чрескожной электронейростимуляции (ТЭНС) при лечении нейропатических и метаболических расстройств у больных СД. Накожная электростимуляция над проекцией большеберцового и малоберцового нервов. способствует регрессии дегенеративных процессов и ускорению регенерации тканей. При проведении сравнительного анализа между высокочастотной низкоамплитудной ТЭНС (ВН ТЭНС) и низкочастотной высокоамплитудной ТЭНС (НВ ТЭНС) при лечении нейропатического болевого синдрома у пациентов с СД2 наиболее эффективной оказалась комплексная терапия с включением монофазной высокочастотной и низкоамлитудной ТЭНС в сочетании с центральными анальгетиками. Сравнительный анализ между лабильной и стабильной высокочастотной ТЭНС при лечении у данной категории больных показал, что эффективнее для аналгезии оказалась первая методика, т.к. стабильная ТЭНС приводит к привыканию после 7 процедуры [2, 3, 4].
Низкочастотная чрезкожная электронейростимуляция (ЧЭНС) была применена при метаболических и нейропатических нарушениях у больных с СД, и проводилась в области передней стенки живота и ног. Сокращение мышц живота приводило к снижало массы тела, коррекции гормональных нарушений, т.к. жировая ткань в висцеральной области является активным эндокринным органом, способным секретировать в кровоток медиаторы инсулинорезистентности (фактор некроза опухоли-α, ингибитор активатора плазминогена-1, интерлейкина-6 и лептина) [15].
Для коррекции гемодинамических и микроциркуляторных нарушений после электростимуляции нижних конечностей ряд авторов предлагают определять лодыжечно-плечевой индекс при ультразвуковом исследовании и лазерной допплеровской флоуметрии [27].
Эффективность электроакупунктуры у пациентов СД и язвенными поражениями нижних конечностей была изучена в Китае. Авторами проведено рандомизированное контролируемое исследование с участием 380 пациентов с СДС. В основной группе, в отличие от контрольной, на фоне стандартного ухода за ранами назначали электроакопунктуру. После 8-недельного периода лечения в группе пациентов, получающих электропроцедуры, наблюдалось достоверно (p<0,05) более выраженное уменьшение размеров раны, снижение показателей боли и лучшие показатели качества жизни, при одинаковых сроках наблюдения [22].
В настоящее время применяется как зарубежные (Япония, Китай), так и отечественные многоцелевые аппараты (МнДЭП), предназначенные для чрезкожной и игольчатой стимуляции точек. При нейродистрофических изменениях применяют низкочастотные сигналы 3-5 Гц, при вертеброгенных мышечно-тонических сдвигах – 50-100 Гц, вегетососудистых нарушениях – режимы 3/50Гц, а для предупреждения адаптации точки к электрическим сигналам проводят ступенчатое снижение частотных характеристик со 100до 3-х Гц [1, 15].
Учитывая опыт применения различными авторами электропунктурной и чрезкожной электростимуляции, а также рекомендации по частотным характеристикам, модуляции электрического тока, длительности процедуры, мы использовали для улучшения кровообращения и стимуляции периферических нервов электрический импульсный мышечный акупунктурный стимулятор KWD808I (производитель RightBest Medical Device Limited, аппарат сертифицирован) с использованием непрерывного (1-100 Гц) и прерывистого (от 1 до 100 Гц, интервал между группами – 5 секунд) режимов, ток – 50 мА, Данное лечение улучшает кровообращение, устраняет боль и спазм в мышцах, улучшает все виды чувствительности в пораженных конечностях (с учетом рекомендаций в инструкции аппарата). Акупунктурные стерильные иглы накладываются на остистые и поясничные отростки и плюсневые кости пораженной стопы (внутритканевое воздействие). Проведение процедуры представлено на фотографии 1.
Фотография 1. Проведение процедуры акупунктурной электростимуляции
Акупунктурные разовые стерильные иглы вводятся в области остистых и поясничных отростков позвоночника, пассивные электроды – в зоне плюсневых костей пораженной стопы. Данное лечение улучшает регионарное кровообращение, устраняет боль и спазм в мышцах, улучшает все виды чувствительности в пораженных конечностях.
Следует отметить также работу по применению акупунктурного биоэнергомассажера ян шен fohow (Корпорация Fohow Group Co., Ltd, Китай), который представляет собой электропроводные перчатки или накладки, преобразующие электрический ток в биотоки, физиологически близкие к человеческому организму. Используют напряжение 8 вольт, лабильный вариант методики с воздействием от проксимальных отделов ноги к стопе (Фотография 2).
Фотография 2. Проведение процедуры биоэнергомассажа
Благодаря направленному влиянию на меридианы и акупунктурные точки достигаются лечебные эффекты данного физического фактора при СДС, заключающиеся в противоотечном, противовоспалительном и трофикорегенераторном влиянии, что ускоряет репаративные процессы в ране.
Клинический случай
Для демонстрации лечебных эффектов проводимой комплексной терапии представлен пациент С. Д-их, 67 лет.
21.02.2023 г. поступил в хирургическое отделение Медицинского центра АВА клиник «Скандинавия» с жалобами на внезапный подъем температуры, озноб, резкую слабость, боль и изменение цвета кожи на стопе под 3 пальцем левой ноги, снижение чувствительности в дистальных отделах нижних конечностях (больше слева), повышение артериального давления (АД) до 140/85 мм рт. ст. Резкое ухудшение состояния наступило после прививки от кори.
Диагноз при поступлении: Абсцесс в области левой стопы (Фотография 3). Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма. Состояние после ампутации 2 и 5 пальца левой стопы. Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести. Диабетическая ангиопатия сетчатки. Артериальная гипертензия (АГ) 3 степени, риск 3. Дислипедемия.
Фотография 3. Состояние левой стопы при поступлении в хирургическое отделение.
Анамнез заболевания: Диагноз СД установлен 20 лет назад, при обращении к эндокринологу с жалобами на большой набор веса (до 125 кг), сухость во рту, учащенное мочеиспускание, периодически повышенное АД. Получал сахароснижающее лечение (амарил, галвус-мет, баетта, форсига), проводился контроль за глюкозой и инсулином в крови.
19.09.2018 г. – стационарное лечение по поводу СД 2 типа, стеатоза печени, дислипидемии. Достигнут контроль сахара крови.
В дальнейшем отмечались погрешности в диете и набор веса до 98 кг.
18.10.2018 г. – СДС, флегмона левой стопы, хирургическое лечение, коррекция сахароснижающих препаратов.
05.05.20 г. – СДС, деструктивный артрит 5 пальца с ампутацией, остеомиелит 2 пальца с резекцией проксимальной фаланги 2 пальца. Раны зажили, состояние удовлетворительное.
В апреле 2023 года на стопе под 3 пальцем в области сухой мозоли появились темные пятна, которые не проходили на фоне малых хирургических манипуляций в течение года. Проведена местная терапия кремами с содержанием мочевины, маслом манарды. Принимал противогрибковый препарат флуканазол по 1 капс., 1 раз в неделю.
Дважды за 2023 г. проведена профессиональная обработка кожи стоп и ногтей подологом.
Анамнез жизни. Из сопутствующих заболеваний имеет ишемическую болезнь сердца, стенокардию напряжения, функциональный класс 2; АГ 3 степени, риск 3; аденома предстательной железы; хронический простатит.
Из перенесенных операций: грыжесечение левой (1961г) и правой паховой грыжи (2024 г.).
В семейном анамнезе: СД2 у деда по материнской линии; АГ и стенокардия у матери и деда.
Аллергия на йодсодержащие препараты (общая сыпь и сыпь в месте применения бетадина и йода).
Не курит, алкоголь не употребляут несколько последних лет.
Имеет высшее образование; проживает в благоустроенной квартире.
Основные анализы и обследования при поступлении: Общий анализ крови (ОАК) от 21.02.2023 г.: эритроциты – 5,06х1012/л, лейкоциты – 11,2х109/л, гемоглобин – 151 г/л, гематокрит – 43,8%, тромбоциты – 272х109/л, Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – 14 мм час; сахар крови – 6,1 ммоль/л, гликированный гемоглобин (HbA1c) – 6,8%.
ЭНМГ от 12.01.2024 г. Признаки выраженного аксонального димиелинизирующего поражения моторных и сенсорных волокон (больше сенсорных) нервов нижних конечностей по полиневритическому типу, грубее слева (S-ответы не регистрируются со всех исследуемых нервов, М-ответы очень низкой амплитуды только с правого м/берцового нерва и с проксимальных отделов правого б/берцового нерва).
Хирургическое лечение.
Проведена хирургическая операция на стопе по поводу абсцесса в области левой стопы под местной анестезией 2% раствором лидокаина. Выполнено рассечение в области абсцесса мягких тканей стопы на уровне 2-3 плюсневых костей. После вскрытия абсцесса удалены некротизированные ткани, в том числе не жизнеспособные сухожилия сгибателей 2-3 пальцев. Культи сухожилий ушиты. Полость санирована 3% перекисью водорода и раствором октенисепта. Произведен дренаж раны.
Лечение в 1 месяц после операции:
- антибактериальные и противовоспалительные препараты – тинидазол (по 500 мг, 2 раза в сутки, 10 дней) и цифран (по 500 мг, 2 раза в сутки, 10 дней), ибупрофен (по 200 мг, 2 раза в сутки, 10 дней) и цетрин (по 10 мг, 1 раза в сутки, 10 дней);
- метаболическая терапия – актовегин (по 4 мл в/м, 10 дней), витамин В12 (по 200 мкг, в/м, 1 раз в сутки), фолиевая кислота (по 1 мг, 1 раз в сутки, месяц), вит Д (10000 МЕ в сутки), тиогамма (по 600 мг в капс., 1 раз в сутки, постоянно);
- сахароснижающие препараты – амарил (по 3 мг, 1 раз в сутки, натощак), галвусмет (по 50/1000 мг, 2 раза в сутки), постоянно;
-гипотензивная терапия – нолипрел форте (индопамид 2,5мг/периндоприл 10мг утром) и амлодипин (по 10 мг, вечером);
- местно проводилась обработка раны с хлоргекседином 0,05% или мирамистином, удалялся гиперкертоз с края раны и фибрин со дна раны. Накладывалась повязка атрауман с серебром.
- магнитолазерная терапия от аппарата Мустанг-24 (инфракрасный лазер с длиной волны 890 нм, мощность 15 Вт, частотой повторения импульсов 80-1500 Гц и постоянное магнитное поле интенсивностью 50 мТл) на область язвы, свода стопы и сосудистых пучков левой ноги (в паху и подколенной ямке), при экспозиции на одну зону 2 мин. Курс состоял из 12 ежедневных процедур. На фотографии 4 представлено состояние раны после курса процедур.
Фотография 4. Состояние раны после курса процедур.
Лечение через 2 месяца после операции:
- сахароснижающая терапия – амарил (по 3 мг, 1 раз в сутки, натощак), галвусмет (по 50/1000 мг, 2 раза в сутки), постоянно;
- метаболические препараты – цитофлавин (по 2 таб. в сутки, 2 раза в день), тиогаммы (по 1 капс., утром), бенфотиамин (по 300 мг, 1 раз в сутки);
- обработка раны антисептиком (мазь стелланин на коллагеновую ранозаживляющую повязку);
- лечение аккунктурной внутритканевой стимуляцией от аппарата KWD808I (вначале использовали силу тока до 50 мкВ, к концу процедур в связи с восстановлением болевой чувствительности силу тока постепенно снижали по ощущениям до комфортной величины – 20 мкВ) и акупунктурным биоэнергомассажером ян шен fohow. Оба вида процедур проводили в количестве 15, длительностью 60-90 мин, назначаемых через день. На фотографии 5 представлено состояние раны после курса процедур.
Фотография 5. Состояние раны после курса процедур
Следует отметить, что первые электропроцедуры сопровождались усилением сукровичных выделений из раны, происходило потепление и покраснение кожи стоп и голеней. В конце терапии у больного снизился общий вес до 91 кг, HbA1c – до 6,1%.
Состояние через 5 месяцев после хирургической операции
Через 150 дней от начала лечения сукровичные выделения из раны прекратились. Края раны обрезаны, отека стопы и пальцев ног нет (Фотография 6).
Фотография 6. Состояние раны через 5 месяцев
Стопа на ощупь теплая. Температурная чувствительность снижена на подошвенной поверхности в области подушечек и пальцах обеих стоп. Болевая чувствительность умеренно снижена на пальцах стоп, больше слева, появилась гиперпатия в области кожи с подошвенной стороны левой стопы, манипуляции на стопе стали болезненными.
Состояние через 5,5 месяца после хирургической операции
Из раны появились сукровично-кровянистые выделения и фрагмент кости. Хирургическим методом кость удалена. Для исключения текущего остеомиелита проведена мультиспиральная компьютерная томография левой стопы, выявлен еще один фрагмент кости размером 2х2 см, который также был удален. Остеомилита костей стопы не обнаружено.
По-видимому, в 2020 г. году при удалении проксимального фрагмента плюстневой кости осталась дистальная часть фаланги, которая со временем привела к возобновлению воспалительного процесса.
Лечение после хирургической ревизии раны:
- обработка раны (бетадином и 0,12% хлоргекседином), наложена тугая антисептическая повязка, антибактериальную терапию не назначали;
- метаболическая терапия – нейромидин/ипидакрин (по 20 мг, 2 раза в день), нейромультивит (по 1 таб., 3 раза в день), тиогамма (по 600 мг, 2 раза в день), цитофлавин (по 2 таб., 2 раза в день) и тромбо АСС (по 100 мг, на ночь);
- повторная электротерапия по тем же параметрам.
Состояние раны через месяц после комплексного лечения представлено на фотографии 7.
Фотография 7. Состояние раны через месяц после лечения
Так, на 195 день от 21.02.2023 г. произошло практически полное заживление язвенного дефекта, исчез отек стопы и пальцев, улучшилась тактильная и болевая чувствительность.
Основные анализы и обследования: ОАК от 5.09.2024 г.: эритроциты – 5,13х1012/л, лейкоциты – 6,1х109/л, гемоглобин – 144 г/л, гематокрит – 42,3%, тромбоциты –277х109/л, СОЭ – 12 мм час; сахар крови – 6,2 ммоль/л, HbA1c – 6,1%.
ЭНМГ от 2.10.24 г.: появились М-ответы низкой амплитуды, которые регистрируются с обоих малоберцовых нервов и с проксимальных отделов большеберцовых нервов. По сравнению с ЭНМГ от 12.01.2024 г. имеется отчетливая положительная динамика.
Заключение
Таким образом, включение в программу медицинской реабилитации магнитолазерной терапии, акупунктурной внутритканевой электростимуляции и биоэнергомассажа в комплексе с хирургическими вмешательствами и обработками, а также адекватной медикаментозной поддержкой через полгода этапного восстановительного лечения способствовало заживлению раны в межпальцевом промежутке, уменьшению отечности стопы, появлению болевой и тактильной чувствительности, а также улучшению функции нижней конечности (ходьба, устойчивость, баланс).
Список литературы:
1. Агасаров Л. Г., Кончугова Т. В., Апханова Т. В., Дробышев В. А., Чесникова Е.И. Общие вопросы точечной электростимуляции (введение в проблему. Вестник новых медицинских технологий 2024; 31(2):82-86.
2. Аль-Замиль М., Миненко И.А., Куликова Н. Г. Сравнительный анализ низкоамплитудной транскожной электронейростимуляции и низкочастотной высокоамплитудной транскожной электронейростимуляции при лечении нейропатического болевого синдрома у пациентов с сахарным диабетом второго типа. Вестник новых медицинских технологий, электронный журнал – 2018 – N, eEdition.2018; 5:29-34
3. Аль-Замиль, М. Х. Куликова Н. Г. Результаты трансдермальной электронейростимуляции у больных с диабетической дистальной полиневропатией Физиотерапевт. 2019; 2 (134): 9-16.
4. Аль-Замиль. Сравнительный анализ между лабильной и стабильной высокочастотной ТЭНС при лечении нейропатического болевого синдрома.
Физиотерапевт. 2021. С. 40-46.
5. Аникин А. И., Ступин В. А., Горюнов С. В. и др. Комплексное хирургическое лечение больных с гнойнонекротическими поражениями на фоне синдрома диабетической стопы. РМЖ. 2010; (17): 1055-1059.
6. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом: клинические рекомендации. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 11-й выпуск М..2023 г: 225 с.
7. Баринов А. Н., Телышева Ю. Б., Эмих Е. В., Мошхоева Л. С. Современные подходы к диагностике и лечению диабетической полинейропатии. Эффективная фармакотерапия. 2023; 19 (14): 18-30.DOI 10.33978/2307-3586-2023-19-14-18-30
8. Белозерцева Ю. П., Курлаев П. П., Гриценко В. А. Синдром диабетической стопы: этиология, патогенез, классификации и лечение. Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2016;(1): 69-78.
9. Бенсман В. М., Барышев А. Г., Пятаков С. Н., Триандафилов К. Г., Пономарев В. Н., Федюшкин В. В., Шереметьев Д. Ю., Шереметьева А. О., Киба А. М. Пути снижения частоты высоких ампутаций, постампутационных осложнений и летальности при синдроме диабетической стопы. Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф. Б. М. Костючёнка. 2021; 8(1):12-2
10. Герасименко М. Ю. Лазерная терапия в лечебно-реабилитационных и профилактических программах: клинические рекомендации. Под редакцией Герасименко М.Ю., Гейниц А.В. М.2015: 69 с.
11. Долгих Ю. А, Вербовой А. Ф, Мадянов И. В, Косарева О. В, Вербовая Н. И. Синдром диабетической стопы: клиническая картина и возможности лечения. Фарматека. 2018;11:97-103.
12. Корейба К. А., Демьянов С. Л. Современные повязки в комплексном лечении синдрома диабетической стопы. Казанский медицинский журнал. 2010;5(91):702.
13. Корейба К. А., Фатихов И. Р., Демьянов С. Л., Усманов М. А., Рыжова Е. Ф., Низамов Р. А. Применние биопластического материала «Коллост» у больных с инфекцией кожи и мягких тканей в послеоперационном периоде. Практическая медицина.2010;8(47):81-83.
14. Корейба К. А. Хирургическое лечение гнойно-некротических осложнений нейропатической формы синдрома диабетической стопы. Практическая медицина. 2016;97(5):34-38.
15. Лазоренко Н. Н., Смирнова С. Н., Трунова О. В., Супова М. Б., Прикуле В.Ф, Филатова Е.В., Панкова И.А., Смирнов А.Е., Герасименко М.Ю. Эффективность чрезкожной электронейростимуляции при лечении нейропатических и метаболических расстройств у больных сахарным диабетом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация: Научно-практический журнал 2016;15(6), 293-297.
16. Левин О.С. Диагностика и лечение диабетической полиневропатии CONSILIUM MEDICUM. 2009; 9(11): 70-76.
17. Максимова Н. В. Синдром диабетической стопы: проблемы лечения и возможные пути решения. интернет-журнал "Актуальная эндокринология" 2024.
18. Максимова Н. В., Ковылов А. О. Биологические повязки на основе коллагена в лечении хронических ран при синдроме диабетической стопы. Журнал: Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2022;(12): 109‑116.
19. Мараев В. В., Стешин А. В., Мусаев М. М. Лазерные технологии в лечении больных с синдромом диабетической стопы. Лазерная медицина. 2017; 21(3):44-47.
20. Михалойко И. Я., Скрипко В. Д., Сабадош Р. В., Коваленко А.Л. Оптимизация лечения больных пожилого возраста с синдромом диабетической стопы и медиакальцинозом артерий. Успехи геронтологии.2016;(1): 103-107.
21. Патент RU02319519Российская Федерация. Способ лечения трофических язв при синдроме "диабетической стопы МПК A61N 1/36: 2006124481/14: заявл. 07.07.2006: опубл. 20.03.2008 / Заривчацкий М.Ф., Герасимов А. А., Палакян Х. П.; Заявитель Пермская государственная медицинская академия. – 4 с. Текс: непосредственный.
22. Пэн Санг, Цзяхуй Чжао, Хуэй Ян. Эффективность электроакупунктуры у пациентов с ранним сахарным диабетом и артериосклеротическими ранами нижних конечностей. Международный журнал о ранах, Medicalhelplines.com Inc и John Wiley & Sons Ltd.
23. Питерс Э. ДЖ, Лавори Л. А., Армстронг Д. Г., Флейшли Ж. Г. Электростимуляция как дополнение к лечению язв диабетической стопы: рандомизированное клиническое исследование. Arch Phys Med Rehabil Июнь 2001; 82 (6):721-5. doi: 10.1053/apmr.2001.23780.
24. Рукояткина Л. А., Полторацкая Е. С., Пахомов И. А., Рукояткин Д. С, Щепанкевич Л. А Первунинская М. А. Электронейромиография в диагностике ранних стадий диабетических нейропатий-приглашение к дискуссии эндокринологов, неврологов,электрофизиологов. Медицинский совет. 2016;10:156-162.
25. Санаторно-курортное лечение: национальное руководство / под ред. А. Н. Разумова, В. И. Стародубова, Г. Н. Пономаренко. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2021. – 752 с.
26. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство / под редакцией заслуженного деятеля науки РФ, профессора Г. Н. Пономаренко. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2020. – 688 с.
27. Фролов Д. В. Функциональная электростимуляция в лечении пациентов с схарным диабетом 2 типа, осложненным ангиопатиями и полинейропатиями. Физиотерапевт. 2021; 2:16-18.
28. Чернов В. Н., Родаков А. В., Байрамов Р. Н. Местное лечение гнойных ран с использованием повязки со стелланином – ПЭГ 3%. Медицинский вестник.
29. Шевкун Е. И., Скворцов В. В. Современные подходы к диагностике и лечению диабетической полинейропатии. Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2020;3(9):52-58 DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2020-9-3-52-58
30. Bus S. A. Priorities in offloading the diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev. 2012; 28 Suppl 1:54-59. doi:10.1002/dmrr.2240.
31. Dumville J. C., Deshpande S., O’Meara S., Speak K. Hydrocolloid dressings for healing diabetic foot ulcers. Cochrane database Syst Rev. 2012; 2:CD009099. doi:10.1002/14651858.CD009099.pub2.
32. Kajagar B. M., Godhi A. S., Pandit A., Khatri S. Efficacy of low level laser therapy on wound healing in patients with chronic diabetic foot ulcers-a randomised control trial // Indian J Surg. – 2012, 74(5): 359-363.
Сведения об авторах
Имамов Адель Алмасович, рефлексотерапевт, остеопат, Медицинского центра «OSSIS», г. Казань; номер телефона: +79872971168; e-mail: ossis.med@mail.ru; https://orcid.org/0009-0002-2886-3927
Долгих Галина Борисовна, д.м.н., невролог, рефлексотерапевт Медицинского центра «OSSIS», г. Казань; номер телефона: +79196842142, e-mail: medgeo@mail.ru; https://orcid.org/0009-0002-2886-3927
Демьянов Сергей Леонидович – хирург, врач ультразвуковой диагностики, АО «АВА-КАЗАНЬ» клиника «Скандинавия», г. Казань; номер телефона: +79274404347, e-mail: sl.demyanov@live.ru; https://orcid.org/0000-0002-3839-9622
