Применение пассивных подвесных систем в реабилитации пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата (обзор литературы, собственные исследования)

УДК 616.61-004

Автор: Баранов Е.А., ГАУЗ Областная клиническая больница № 3, г. Челябинск, Россия

РЕЗЮМЕ

Цель работы. Провести анализ научных публикаций, посвященных актуальным вопросам использования пассивных подвесных систем в комплексной реабилитации пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата и нарушениями моторики.

В статье приводятся литературные данные и собственные исследования по использованию технологии нейромышечной активации с помощью пассивных подвесных систем в комплексной реабилитации взрослых и детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Раскрыт ряд терапевтических эффектов данной медицинской технологии в коррекции локомоторной функции, неврологических проявлений заболеваний и стато-координационных нарушений. Приводятся собственные наблюдения по ранней медицинской реабилитации пациентов после пластики тазобедренных суставов.

Ключевые слова: пассивные подвесные системы, патология опорно-двигательного аппарата.

Обзор литературы. Развитие нейрофизиологии, углубление знаний в механизмах мышечного сокращения, опыт восстановления локомоторной функции у различных категорий пациентов, сделало возможным обосновать отдельное направление медицинской реабилитации – нейромышечную активацию. При этом основным терапевтическим фактором выступают специальные физические упражнения, способные рефлекторно стимулировать определенные структуры нервной системы, отвечающие за мышечное сокращение. Одной из технологий нейромышечной активации является использование пассивных подвесных систем (ППС), которые применяются с середины 20-го века в восстановлении детей, перенесших полиомиелит. Эта технология в Европе (Германия, Англия, Нидерланды) получила название – слинг-терапия (лечение подвесами, гравитационная нейромышечная активация) [1].

Вывешивание пациента на ППС делает возможным устранить гравитационные силы на тело человека, что вызывает существенное перераспределение мышечно-тонического напряжения. В состоянии «невесомости» происходит расслабление антигравитационных мышц (преимущественно отвечающих за вертикальное положение тела), снижаются постуральные рефлексы. В этом положении больной получает тренировочную нагрузку в виде различных физических упражнений (пассивные, активно-пассивные, диагональные, с нагрузкой, гаджетами и др.) в трех плоскостях (только на установке «Levitas») и элементами нестабильности. За счет восстановления нейромышечных рефлекторных связей и «перепрограммирования» патологического моторного паттерна, двигательная функция становится более эффективной. Регулярные тренировки на ППС постепенно закрепляют новый физиологический алгоритм движений с тренировкой мышечного каркаса и вестибулярного аппарата [2, 3]. Следовательно, схематически механизм лечебного действия можно описать следующим образом: выключение постуральных и гравитационных рефлексов – расслабление мышц – тренировка физическими упражнениями – формирование/«перепрограммирование» двигательных реакций – закрепление эффективного/физиологического стереотипа локомоторной функции. Следует отметить, что весь тренировочный процесс должен проходить в безболевом режиме [4].

Исходя из этого, данная технология нашла широкое применение в медицинской реабилитации больных с заболеваниями нервной, опорно-двигательной системы, травматологического профиля, в том числе детской практике [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12].

Так, программа упражнений на слинге у детей с детским церебральным параличом III-IV степени, испытывающих затруднения при ходьбе, показала эффективность по улучшению равновесия и двигательной активности, их самостоятельности и участия в общественной деятельности [13]; у женщин с болью в шейном отделе позвоночника – достоверно снизила алгический синдром и индекс дисфункции шеи, увеличила краниовертебральный угол и улучшила показатели качества жизни [14]; в системном обзоре (25 рандомизированных контролируемых исследований с участием 1504 пациентов) – приведены данные у постинсультных пациентов по восстановлению способности ходить (длинна шага, скорость, расстояние) и интегральных значений электромиографии мышцы нижней конечности [15]; в другом обзоре (1204 исследования) у лиц с хронической болью в пояснице дано заключение, что упражнения на ППС эффективны для уменьшения боли и инвалидизации, увеличения физической активности, силы и массы тренируемых мышц, а также дают возможность выполнять занятия в безболевом режиме, что обосновывает их назначение на раннем этапе медицинской реабилитации [16].

Следует отметить также работу Н. Г. Коноваловой с соавт., в которой у пациентов с травматической болезнью спинного мозга с шейным уровнем поражения, имеющих тетрапарез/тетраплегию (инвалидность I группы, промежуточный и поздний восстановительный период), после тренировок на установке «Экзарта» наблюдалось умеренное повышение артериального давления, статистически значимое уменьшение болевого и спастического синдромов, увеличение локомоторного и мануального балла [10].

Кроме того, Р. В. Гордеева с соавт. у больных травматологического профиля (производственная травма суставов) показали целесообразность применения ППС на раннем этапе реабилитации, обеспечивающее более быстрое снижение болевого синдрома, восстановление объема движений и повышение функциональных нагрузок на суставы, по сравнению со стандартом ведения данной категории пациентов [7].

При этом выделен ряд ограничений для слинг-терапии: головокружение, синдром Меньера, повреждения кожи, ожоги, тяжелая сердечная недостаточность и сердечно-сосудистые заболевания (декомпенсация), эпилепсия, психические заболевания, остеопороз, нестабильность сустава, тренировки малых суставов рук и ног [4].

В заключение следует отметить, в доступной научной литературе не обнаружено исследований по применению ППС в реабилитационном процессе больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭПТС). Наиболее близкие методические подходы к данной патологии, по-видимому, являются технологии с использованием ППС при дорсопатиях, позволяющие тренировать мышцы поясничного отдела позвоночника, таза и нижних конечностей, вовлеченные в патологический процесс. Так, по мнению М. Ellenrieder et al., заболевания поясничного отдела позвоночника оказывают решающее влияние на клинический исход после ТЭПТС [17]. При этом упражнения выполняются в положении пациента – лицом вверх, регулирование нагрузки – с помощью дополнительных подвесов, изменения рычага расстояния движения, использования эластических тяг пружин, введения элементов нестабильности и т.п. Таким образом достигается нормализация тонуса и тренировка мышц, участвующих в движениях позвоночного столба, тазобедренного сустава (ТС) и ног, а также мышечных цепей, обеспечивающих вертикальное положение и передвижение тела в пространстве [2].

Собственные наблюдения. В исследовании участвовало 85 больных (женщин – 44 чел./51,8%, мужчин – 41/48,2%). Средний возраст пациентов составил 64,3±5,1 года (от 54 до 83 лет). Продолжительность заболевания была от 9 до 16 лет (13,8±1,9 года), с выраженной дисфункции ТС – от 2 до 5 лет (3,7±1,2 года).

Методы обследования. 1. Клинические (шкалы, тесты и анкеты): для объективизации субъективных проявлений состояния больных после ТЭПТС использовали 100 мм (балльную) визуально-аналоговую шкалу (ВАШ); контрольные тесты мобильности – «наклон вперед», «встань и иди»; оценка объема движений по количественной шкале М. D'Aubigne и М. Postel (1954); функциональное состояние пациентов с поражениями ТС изучено по шкале W. H. Harris (1969); функциональные тесты «Levitas» («диагностический протокол») с оценкой выполнения стандартных упражнений сегментов поясничный отдел-таз-бедро; опросник КЖ больных. КЖ изучено с использованием анкеты MOS SF-36 (русскоязычная версия); анкета оценки отдаленных результатов больных. 2. Функциональные методы исследования: рентгенологическое исследование телеуправляемым аппаратом АРТ (ЗАО «НИПК» Электрон», Россия) таза, ТС в прямой и боковой проекциях; стабилометрия на компьютерном постурографическим комплексе «Balance Master»; стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ) проведена с регистрацией данных аппаратом НЕЙРО-МПВ-4 (Россия).

В реабилитационный стандарт входили: основной вариант диеты; медикаментозная поддержка (опиоидные анальгетики – промедол в 1 сутки после операции, по 10 мг, внутримышечно, однократно; антикоагулянты – эноксапарин натрия/клексан через 1 сутки после операции, по 0,80 мг, под кожу, 1 раз в сутки, ежедневно, № 5; затем – ривароксабан/ксарелто по 15 мг, 1 раз в сутки, ежедневно, № 30; нестероидные противовоспалительные препараты – кеторолак/кеторол по 10 мг, внутримышечно, 2 раза в сутки, ежедневно, № 2); профилактика ранних послеоперационных осложнений (дыхательная гимнастика – ежедневно, № 12; щелочные небулайзерные ингаляции – ежедневно, № 12 от аппарата OMRON CompAir NE-C28 Plus (№ ФСЗ 2009/03674, Япония); массаж грудной клетки – ежедневно, № 12; эластичное бинтование нижних конечностей – до 3 недель; обработка швов в перевязочной с частотой не реже одной в два-три дня до удаления швов – 10-14 день); переменное магнитное поле от аппарата «Полимаг-02» (№ ФСР 2011/11993, Россия) двумя индукторами: первый устанавливали на тазобедренный сустав, второй – бедро и голень оперированной конечности с полярностью «N». Воздействовали непрерывным режимом, бегущим от периферии к центру типом магнитного поля, с магнитной индукцией – 15 мТл, частотой 10 Гц, по 20 мин, курс – 12 ежедневных процедур; магнито-ИК-свето-лазерное транскутанное воздействие от терапевтического аппарата «МИЛТА-Ф-5-01» (№ ФСР 2012/13707, Россия) в проекции бедренной и коленной артерии оперированной конечности, с импульсной мощностью – 7-9 мВт, частотой 50 Гц, суммарным временем воздействия 10 мин, курс – 12 ежедневных процедур; стандартный комплекс ЛФК раннего периода реабилитации.

Дополнительно к стандарту ведения данной категории больных назначали лечение с использованием ППС «Levitas» (№ ФСЗ 2007/00431; Technomex, Польша), 1 раз в 2 дня, продолжительностью 60 мин, курс – 8 процедур. На первом занятии после диагностики (тест мышечных лент; тесты Levitas) в закрытой кинематической системе выполняли упражнения пассивными и активными малоамплитудными движениями (рис. 1).

Рисунок 1 (а, б) - Первая-вторая процедура (пациентка А. В., 1956 г.р.)

Примечание: исходное положение – лежа на неоперированной стороне, левая нижняя конечность имеет нейтральное вывешивание в двух точках (нижняя треть левого бедра и область медиальной лодыжки левой голени). Дополнительная жесткая фиксация таза широким подвесом для исключения движения таза в пояснично-крестцовом сочленении. В начале занятий инструктор выполняет пассивные движения нижней конечности в подвесах по горизонтальной траектории.

На третьей-четвертой процедуре постепенно наращивали сопротивление и повышали сложность проводимых заданий с элементами нестабильности (рис. 2).

Рисунок 2 (а, б) - Третья-четвертая процедура (пациентка А. В., 1956 г.р.)

Примечание: выполнение маховых движений вперед и назад правым бедром с выпрямленным коленным суставом в самостоятельном режиме без посторонней помощи.

Упражнение с применением эластической тяги при движении левого бедра в заднем направлении.

На пятой и последующих процедурах расширяли режим тренировок с повышенными нагрузками для создания адекватного баланса мышечных лент (рис. 3-5).

Рисунок 3 - Пятая-шестая процедура (пациентка А. В., 1956 г.р.)

Примечание: упражнение с применением эластической тяги при движении левого бедра в переднем направлении.

Рисунок 4 - Седьмая-восьмая процедура (пациентка А. В., 1956 г.р.)

Примечание: Исходное положение при работе с задней мышечной группой бедра. Подъем таза вверх с применением жесткой опоры (включение задней левой короткой мышечной ленты).

Рисунок 5 - Седьмая-восьмая процедура (пациентка А. В., 1956 г.р.)

Примечание: Подъем и удержание таза на оперированной ноге с опорой в подколенной области. Тест-упражнение – подъем таза на длинной задней мышечной ленте и удержание без присутствия боли.

Все пациенты хорошо перенесли реабилитационные мероприятия, побочных/нежелательных проявлений не выявлено ни в одном случае. У больных зарегистрирована позитивная динамика субъективных симптомов заболевания. Так, отмечено достоверное снижение боли по ВАШ в 2,4 раза (р<0,05), общей слабости – в 5,8 раза (р<0,001) и утренней скованности– в 3,0 раза (р<0,05).

При этом выявлено выполнение контрольных тестов мобильности «наклон вперед» и «встань и иди» в 30 (69,8%) и 32 (74,4%) случаев, соответственно. Средний балл по шкале М. D'Aubigne и М.М. Postel статистически значимо повысился в 1,9 раза (р<0,001). Аналогичные позитивные и достоверные сдвиги получены в оценке состояния ТС по шкале W. H. Harris как по среднему баллу, так и всем субшкалам (р<0,05-0,001). После тренировок на ППС «Levitas» у пациентов зарегистрировано статистически значимое (р<0,02-0,01) улучшение выполнения тестов: «Подъем таза в положении лежа на спине» – в 1,5 раза, «Мостик в положении лежа на спине» – в 2,0, «Отведение бедра в положении на боку» – в 2,0 и «Приведение бедра в положении на боку» – в 2,3 раза.

После комплексной медицинской реабилитации отмечено также достоверное (p<0,05) улучшение критериев КЖ по шкале боль, физическая активность, общее и психическое здоровье.

Через 6 месяцев у больных выявлены достоверные (р<0,05) сдвиги в выполнении 3 их 4 упражнений на стабилоплатформе: «Встать из положения сидя» (время переноса центра тяжести), «Встать из положения сидя» (распределение опоры между ногами) и «Тендемная ходьба».

Кроме того, зарегистрированы достоверные позитивные сдвиги по всем параметрам стимуляционной ЭНМГ. Так, дистальная латентность сократилась в 1,4 раза (р<0,02), амплитуда М-ответа увеличилась – в 2,5 раза (р<0,05), длительность М-ответа уменьшилась – в 1,6 раза (р<0,05) и площадь М-ответа выросла – в 1,4 раза (р<0,05).

Выводы. Таким образом, назначение дополнительных упражнений на ППС у больных после ТЭПТС обеспечивает выраженные позитивные сдвиги (р<0,05-0,001) как по клиническим проявлением заболевания, так и функциональным тестам, что оказывает улучшение критериев КЖ по физической активности и психосоциальному статусу. Хорошая переносимость процедур, отсутствие побочных эффектов и реакций свидетельствует о безопасности нового разработанного реабилитационного комплекса и о возможности широкого его внедрения в лечебно-профилактические учреждения различного типа. Более детальное изложение полученных результатов лечения пациентов после ТЭПТС представлены в ранее опубликованных наших работах [18-20].

Литература

1. Katzki, D. Schlingentisch / D. Katzki, M. – 1999, Urban & Fischer. – 184 s.
2. Стариков, С. М. Нейромышечная активация – современный подход / С. М. Стариков // Вестник восстановительной медицины. – 2011. – № 4. – С. 22-26.
3. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство / Под ред. Г.Н. Пономаренко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. – 688 с.
4. Слинг терапия LEVITAS. Руководство пользователя / «ПХУ Техномекс Сп.З.о.о» – Польша, 2020. – 55 с.
5. Комплексная реабилитация пациентов после нейрохирургического вмешательства на позвоночнике в условиях санатория / Е. А. Гурьянова, Т. В. Чернова, Е. В. Сахарова, В. В. Кашкиров [и др.] // В сборнике: Современная кардиология и вопросы междисциплинарного взаимодействия. Материалы Республиканской научно-практической конференции / Под редакцией Е. И. Бусалаевой. – 2018. – С. 151-154.
6.  Методы и средства для реабилитации при нарушениях опоры и равновесия в условиях импортозамещения / Л. Р. Ахмадеева, С. И. Галяутдинова, А. И. Киреева, Ю. О. Уразбахтина [и др.] // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. – 2018. – № 2. – С. 10-16.
7. Механокинезотерапия в реабилитации производственных травм / Р. В. Гордеева, О. В. Кузьменко, С. Н. Филимонов, Т. И. Анищенкова. – Медицина в Кузбассе. – 2018. – Т. 17. – № 1. – С. 4-8.
8. Надеева, А. В. Использование средств физической реабилитации у женщин, страдающих гонартрозом при избыточной массе тела // А. В. Надеева, Е. Ю. Шишко // В сборнике: Современные проблемы курортной реабилитации и двигательной рекреации. Сборник научных трудов по материалам Крымской региональной научно-практической конференции, посвященной 15-летию образования кафедры теории и методики адаптивной физической культуры, физической реабилитации и оздоровительных технологий Таврической академии. – 2016.  – С. 159-162.
9. Омочев, О. Г. Комплексное воздействие кинезиотерапии и рефлексотерапии для реабилитации пациентов с грыжей межпозвонковых дисков / О. Г. Омочев // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. – 2021. – Т. – 15, № 5. – С. 101-104.
10.  Опыт применения кинезиотерапевтической установки «Экзарта» в реабилитации пациентов с патологией спинного мозга на шейном уровне / Н. Г. Коновалова, Е. В. Филатов, В. В. Ляховецкая, Ю. С. Фроленко // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2017. – Т. 16, № 2. – С. 102-106.
11.  Солодянкина, М. Е. Эффективность современных кинезитерапевтических технолоний в медицинской реабилитации больных с плечелопаточным болевым синдромом / М. Е. Солодянкина, Е. Е. Солодянкин // В сборнике: Актуальные вопросы реабилитации, лечебной и адаптивной физической культуры и спортивной медицины. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. – 2018. – С. 332-337.
12.  Sling therapy as a means of improving the motor ability of children with spastic paraparesis / I. M. Chernyshova, O. V. Lutsenko, O. P. Shkirya, G. B. Logvin // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2019. – № 1 (614). – С. 91-95.
13.  Song, E. J. The effects of sling exercise program on balance and body activities in children with spastic cerebral palsy / E. J. Song, Н. Lee, H. Y. Kwon // Journal of exercise rehabilitation. – 2021. – Vol. 17 (6). – Р. 410-417.
14.  Effects of Sling-Based Thoracic Active Exercise on Pain and Function and Quality of Life in Female Patients with Neck Pain: A Randomized Controlled Trial / G. W. Park, J. An, S.W. Kim, B. H. Lee // Healthcare (Basel, Switzerland). – 2021. – Vol. 9 (11). – Р. 1514.
15.  Effects of sling exercise therapy on post-stroke walking impairment: a systematic review and meta-analysis / J. Long, Y. Zhang, X. Liu, X. Jin // International Journal of Rehabilitation Research. – 2022. – Vol. 45 (2). – Р. 99-108.
16.  Sling Exercise in the Management of Chronic Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. / C. Drummond, V. Lebedeva, K. Kirker, M. Masaracchio // Journal of Strength and Conditioning Research. – 2021. – Vol. 23. – Issue - doi: 10.1519/JSC.0000000000004135.
17.  Coexistent lumbar spine disorders have a crucial impact on the clinical outcome after total hip replacement / M. Ellenrieder, R. Bader, P. Bergschmidt, S. Fröhlich [et al.] // J. Orthop. Sci. – 2015. – № 20 (6). – Р. 1046-1052.
18.  Федоров, А. А. Опыт применения пассивной подвесной системы в комплексной реабилитации больных после эндопротезирования тазобедренного сустава / А. А. Федоров, Е. А. Баранов, В. М. Рыжкин // Курортная медицина. – 2020. – №1. – С. 52-58.
19.  Федоров, А. А. Результаты ранней медицинской реабилитации больных после пластики тазобедренного сустава с использованием пассивной подвесной системы / А. А. Федоров, Е. А. Баранов, В. М. Рыжкин, А. Ю. Хубиев, К. Э. Емкужев // Медицинские новости Грузии. – 2022. – №1 (322). – С. 94-100.
20.  Федоров, А. А. Отдаленные результаты комплексной медицинской реабилитации с использованием пассивной подвесной системы у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава / А. А. Федоров, Я. Ю. Захаров, Е. А. Баранов, В. М. Рыжкин // Курортная медицина. – 2022. – № 2. – С. 138-145.

Сведенья об авторе

Баранов Егор Александрович, к.м.н., заведующий отделением травматологии и ортопедии № 2 ГАУЗ «Областная клиническая больница №3», г. Челябинск, Россия; Российская Федерация, г. Челябинск пр. Победы д. 287, тел. 8351749499762, e-mail: amshar@ngs.ru; https://orcid.org/0000-0003-4180-6097