Фото предоставлено ГАУЗ «ОСБМР «Липовка»
В 2023 году правительством РФ активно выделялись средства на развитие такого направления как «Медицинская реабилитация». В рамках программы оснастились также и некоторые санатории. С одной стороны, развивать данное направление, конечно, выгодно. Ведь на оздоровительном отдыхе человек может и сэкономить, а реабилитация пациентов будет востребована в любом случае. С другой стороны, нужно ли погружаться во всю эту специфику, руководителю частного санатория, ведь тут появляется много нюансов: получение лицензии, если её нет, оснащение требуемым медицинским оборудованием, необходимость сформировать, обучить и держать всегда в полной готовности мультидисциплинарную бригаду…
Редакция журнала «С.К.О.» детально разобралась в вопросе запуска на базе санатория направления «Медицинская реабилитация». Взяли комментарии у трёх руководителей санаториев разной формы собственности.
Симонова Ольга Сергеевна, заместитель главного врача по медицинской части ГАУЗ СО «ОСБМР «Маян», главный внештатный специалист по санаторно-курортному лечению Министерства здравоохранения Свердловской области, г.Екатеринбург:
«Если есть поддержка от правительства или минздрава, то внедрение такого направления как «медицинская реабилитация» в санатории имеет очень хорошие перспективы. Как главный внештатный специалист по санаторно-курортному лечению я часто общаюсь санаториями и знаю, с какими проблемами им приходится сталкиваться. В Свердловской области, например, почти все санатории частной формы собственности. Им лицензировать у себя это направление довольно сложно. По России ситуация другая: есть санатории, относящиеся к госструктурам или министерству здравоохранения, которые при должной поддержке могут организовать на своей базе медицинскую реабилитацию в соответствии с приказами 878н и 788н.
Но необходимо понимать, что все здравницы не смогут уйти в эту нишу. Санатории в основном направлены на оздоровление и профилактику. Если взять порядок организации медицинской реабилитации, то санатории можно отнести к 3 этапу реабилитации. А в медицинской реабилитации основная помощь приходится на раннюю реабилитацию (требуется сразу после реанимации) или на реабилитацию 2 этапа, когда помощь пациенту необходима в течение полугода после нарушения или последствий острого патологического процесса и проводится в круглосуточном стационаре реабилитационной клиники. В основном реабилитация 1 и 2 этапов проводится в рамках системы ОМС. У нашего центра, например, есть лицензия и на санаторно-курортную помощь населению, и на специализированную помощь по медицинской реабилитации, мы находимся в системе ОМС. Оплата медицинской помощи по профилю «Медицинская реабилитация» осуществляется в соответствии с клинико-статистическими группами заболеваний (КСГ), установленными ФОМС. Причём чётко обозначено количество госпитализаций за год по каждой КСГ и есть чёткое распределение по организациям, кто по какой группе работает. На сайте фонда ОМС можно посмотреть расценки по территориальной программе на каждый год и узнать, сколько средств выделяется на реабилитацию по каждой КСГ. Например, реабилитация после инсульта в круглосуточном стационаре оплачивается из фонда ОМС от 40 тыс. рублей за курс. Реабилитация после инфаркта – от 30 тыс. рублей, лечение пациентов с соматическими заболеваниям – от 15 тыс. рублей. Продолжительность программы зависит от этапа и заболевания: в среднем около 14 дней, продолжительность курса ранней реабилитация может увеличена до 20 дней, а амбулаторная сокращена до 7-10 дней.
Если говорить на языке коммерции, неврология – самое высокодоходное направление, соматика – самое низкодоходное. А деньги никогда не бывают лишними.
Например, ГАУЗ «ОСБМР «Липовка» является флагманом в Свердловской области по оказанию услуг медицинской реабилитации. По федеральной программе за 2022-2023 годы санаторий-больница полностью переоснастился инновационным медицинским оборудованием.
Но санаторию, чтобы оказывать услуги медицинской реабилитации в системе ОМС, придётся учитывать ряд моментов. Медучреждение должно располагать соответствующими площадями, должно быть оснащено оборудованием для медицинской реабилитации в соответствие со всеми приказами и порядками (а это очень дорого), иметь в штате укомплектованную мультидисциплинарную бригаду. Здесь тоже есть свои нюансы. В бригаду, например, должен обязательно входить врач физической реабилитационной медицины (специальность введена только в 2020 году). Специалисту нужно два года обучаться в ординатуре и затем пройти первичную аккредитацию, а это довольно сложно сделать. Также в составе бригады обязательно должен быть эрготерапевт с высшим образованием (бакалавриат) по специальности «психология», «педагогика» или «адаптивная физкультура» и сертификатом специалиста эргореабилитации. Где проходить аккредитацию по данной специальности, непонятно. Обучающей и методической базы пока никакой нет. Поэтому сроки, к которым бригада должна быть укомплектована таким специалистом, сдвинули до 1 сентября 2025 года.
ДЛЯ СПРАВКИ: Эрготерапевт – это специалист по восстановлению социальных, бытовых, рабочих, функциональных и двигательных навыков у людей с ограниченными возможностями. В его практике используется трудотерапия, психолого-педагогические приёмы, физические упражнения, элементы мануальной терапии, массажа и подбор индивидуального оборудования.
Также в составе мультидисциплинарной бригады обязательно должен быть медицинский психолог, у которого есть особые условия допуска к работе: наличие обязательного документа: диплома специалиста по специальности «Клиническая психология» государственного образца. Нехватка специалистов такого уровня сейчас глобальная.
По медицинскому оборудованию основная проблема в данный момент – это несоответствие кода номенклатурной классификации в приказе 788н коду изделия. Поясню: например, в отделение требуется аппарат фотодинамической терапии, а подходит по приказу по этому коду оборудование, к фотодинамической терапии совсем не относящееся. Учитывая, что при оснащении по программе коды изделий должны совпадать с теми, которые прописаны в приказе 788н, есть риск закупить оборудование, которое не подходят под потребности медучреждения и не будет выполнять требуемые функции».
_______________
Тамир Мытыпов, Генеральный директор Скуп РБ «Байкалкурорт»:
«Мы изучали вопрос получения медицинской лицензии на медицинскую реабилитацию в нашем санатории, и в итоге решили отказаться. Во-первых, мы как частный санаторий не попадаем ни под одну федеральную программу оснащения реабилитационным оборудованием. При этом оборудование довольно дорогостоящее – закупать за собственные средства санатория очень накладно. Вторая остростоящая проблема – кадровый голод. Нужно собрать мультидисциплинарную бригаду, том числе таких узких специалистов как эрготерапевт, социальный работник, логопед, которых трудно найти в нашем регионе. Кроме того, работа в системе ОМС не позволяет много заработать. У меня перед глазами есть живые примеры. Общался на конференции по реабилитации и санаторно-курортному лечению с руководителями из двух реабилитационных центров – работают по данному направлению более пяти лет. Руководители центров сетуют, что кадры нуждаются в повышении квалификации и обучении, реабилитационное оборудование необходимо постоянно ремонтировать и обновлять – устойчивый поток прибыли создать не получается.
В настоящее время хотим проводить программу реабилитации участников специальной военной операции в коллаборации с медицинской клиникой, имеющей в штате врачей психиатров и медицинских психологов. Планируем подать заявку в Фонд президентских грантов. Если получим грант, от нас – санаторно-курортное лечение, питание, проживание участников СВО. От клиники, с которой ведём сейчас переговоры, будут приезжать специалисты, проводить консультации, групповые и индивидуальные занятия… »
О примере частной инициативы внедрения медицинской реабилитации в санатории детально рассказала Наталья Соловова, генеральный директор санатория «Прокопьевский».
Сегодня пациентам санатория «Прокопьевский» доступна полноценная медицинская реабилитация по нескольким направлениям, среди которых онкореабилитация, реабилитация после ковида, реабилитация при неврологических, кардиологических заболеваниях, при патологии опорно-двигательного аппарата и так далее. Направление финансируется за счёт средств ОМС, но с октября 2022 года санаторий начал продвигать реабилитационные услуги на коммерческой основе. Руководство приятно удивлено количеством пациентов, приезжающих в санаторий на реабилитацию не в рамках системы ОМС.
Медицинская реабилитация во главе угла
«Прежде чем принять решение заниматься медицинской реабилитацией, нужно отчётливо понимать, какие шаги и действия вам будет необходимо предпринять, сколько они потребуют времени и каких усилий.
Во-первых, для предоставления медицинской реабилитации санаторию необходима лицензия. То есть в учреждении нужно выстроить все процессы строго в соответствии с требованиями лицензирования. Это огромный пласт по-настоящему фундаментальной работы, которая была проделана в санатории «Прокопьевский».
Первоочередным шагом стало получение лицензий по направлениям: кардиология, неврология, ортопедия, травматология, педиатрия и помощь пациентам после перенесённой новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2. Я как руководитель санатория не знаю, кто ещё в Кемеровской области – Кузбассе сейчас имеет такой перечень лицензий. Это даёт нам очень широкие перспективы развивать другие направления реабилитации. В планах развития реабилитации мы рассматриваем такие направления, как заболевания пищеварительной системы и гинекологические патологии.
Второе, что я считаю принципиально необходимым, – это строгое следование в нашем учреждении реализации приказов Минздрава РФ № 788н и № 878н о порядке организации медицинской реабилитации. У нас в санатории сформированы и работают мультидисциплинарные реабилитационные команды. Что нашло отражение в комплектации штата учреждения. Важно, что наши мультидисциплинарные реабилитационные команды, а у нас их несколько, обязательно применяют принципы Международной классификации функционирования.
Международная классификация функционирования помогает оценить динамику процесса. Работа в её рамках предполагает оценку состояния до, в середине и в конце курса медицинской реабилитации – это и будет реабилитационным диагнозом. Оценка реабилитационного потенциала, функциональное тестирование, применение шкал – всё это позволяет оценить эффективность реабилитационного процесса и при необходимости скорректировать его для получения наилучшего результата.
Наша особенность – это многопрофильная медицинская реабилитация. Выделю три её аспекта – мобильность, независимость, самостоятельность пациента.
Работа с пациентом начинается с постановки реабилитационного диагноза, затем выявляем реабилитационный потенциал. Обсуждаем и формируем с участием пациента его цели на ближайшие дни пребывания в санатории.
В-третьих, мы реализуем 2 и 3 этапы медицинской реабилитации. На втором этапе пациент находится под круглосуточным наблюдением врачей-специалистов, а третий этап предполагает дневной стационар либо амбулаторное лечение. Возможности третьего этапа медицинской реабилитации востребованы в том числе и местными жителями. Так как санаторий находится в черте города Прокопьевска, пациенты восстанавливают своё здоровье в рамках дневного стационара или амбулаторной помощи.
Что касается различий, добавлю, что санкур – это медицинская помощь, которая при этом во многом зависит от пожеланий пациента. Порой соблюдение этих пожеланий значительно снижает эффективность помощи, напрасно расходует ресурс времени восстановительного отдыха.
А в медицинской реабилитации выбор методов строго соответствует изначально поставленной цели. Это непрерывность, этапность процесса. Врачи вместе с пациентом «выстраивают» путь к максимально возможному уровню реабилитации.
Кого берут на реабилитацию в «Прокопьевский»?
Мы берём пациентов с кардиопатологией, с поражением центральной и периферической нервной системы, опорно-двигательного аппарата, пациентов, перенёсших ковид.
Отдельно хочу отметить категорию пациентов с последствиями онкологических заболеваний, в частности, с постмастэктомическим синдромом. Когда угроза для жизни устранена, у человека на первый план выходит вопрос – как жить дальше? И здесь уже необходима медицинская реабилитация, которая включает в себя психологическую помощь, работу над лимфостазом и отёками. В нашем санатории работа ведётся в соответствии с клиническими рекомендациям по постмастэктомическому синдрому. Поэтому в рамках медицинской реабилитации у нас действуют программы психологической поддержки, в которых большое внимание уделяется мотивации пациента на восстановление.
О постковидной реабилитации
Задача специалистов – сформировать набор методов, которые позволят пациентам максимально быстро компенсировать нарушенные функции.
Поскольку ковид – мозаичное заболевание, которое может приводить к нарушению функционирования разных структур организма, то в зависимости от того, какую клинику мы видим у пациента, мы начинаем формировать программу медицинской реабилитации. Программы могут значительно различаться. Одни – для пациентов, у которых пострадали лёгкие, другие – для пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы. Ещё группа – пациенты, у которых органом-мишенью ковида оказался опорно-двигательный аппарат. Это пациенты с болями в области крестца, тазобедренных суставов, с проксимальными парапарезами нижних конечностей и так далее. Очевидно, что при таком большом спектре проблем программы реабилитации будут неодинаковыми.
О маршрутизации пациентов
Санаторий «Прокопьевский» имеет лицензии на оказание 2 и 3 этапов медицинской реабилитации. Поэтому основной путь – это когда человек направляется к нам из предыдущего медицинского учреждения, где он находился на лечении или на первом этапе медреабилитации. То есть из больницы или поликлиники.
Врач видит, что человеку показана реабилитация, и выписывает справку по форме 057/у, а также направление. К сожалению, не все желающие могут получить такое направление: ежегодно в медицинских учреждениях выдаётся лишь определённое количество квот. К примеру, санаторий «Прокопьевский» на 2022 год имеет всего 850 квот. Но потребность в медреабилитации намного больше. Направления на реабилитацию после инсульта распределены на четыре месяца вперёд. Поэтому нередко люди выбирают второй путь – коммерческий, когда пациент сам оплачивает медицинскую реабилитацию в санатории.
Природные факторы, материально-техническая база, кадры
Санаторий «Прокопьевский» славится уникальными природными факторами. Он расположен в вековом сосновом бору. При этом у него отличная транспортная доступность. До него легко доехать на электричке, автомобиле и даже на маршрутке. Согласитесь, редкое сочетание – близость к городу и целебная природа. А сосновый бор – это природный ингалятор. Хвоя выделяет биологически активные вещества – фитонциды, в лесу создаётся свой микроклимат, это пространство, защищённое от жары и ветра.
Добавим к этим факторам ландшафт. Пространство, на котором расположена здравница, – это ровная местность без резких подъёмов и спусков. Такой рельеф соответствует требованиям доступной среды и отлично подходит для людей с нарушениями функции передвижения в результате парезов, параличей, в результате протезирования суставов, для людей с кардиопатологией или с последствиями перенесённой коронавирусной инфекции. И это очень важно, когда окружающая среда способствует восстановлению двигательных функций.
Для маломобильных пациентов особенно удобен пятый корпус санатория. В нём расширены во всех палатах дверные проёмы, вход в номер, вход в ванную комнату, чтобы можно было свободно передвигаться в коляске или на ходунках. Установлены многофункциональные кровати. Каждый номер снабжён кнопкой вызова помощи. Также для людей с ограниченными возможностями адаптирован приём водных процедур. А в некоторых номерах на первом этаже мы организовали приёмное отделение для родственников тяжёлых пациентов. То есть родные могут быть рядом с пациентом на протяжении всего хода медицинской реабилитации.
Материально-техническая база санатория включает также необходимое для медицинской реабилитации оборудование, залы ЛФК и терренкуры. Часть медицинского оборудования можно приобрести на деньги, направляемые государством, однако их сумма строго регламентирована. Так, в рамках медицинской реабилитации мы можем приобрести оборудование на государственные средства стоимостью не более 100 000 руб. Что касается более дорогого оборудования, то приобретаем мы его только на средства санатория. Сейчас мы закупаем наиболее востребованное оборудование для отделений грязелечения и водолечения. Например, углекислые ванны, которые применимы и при медреабилитации, и в рамках санаторно-курортного лечения.
Постоянно следим за тенденциями и продолжаем приобретать медоборудование по мере развития технологий.
Наши МДРК – наша гордость
Гордостью санатория «Прокопьевский» являются мультидисциплинарные реабилитационные команды, сформированные так, как того требует порядок оказания медицинской реабилитации для взрослых и детей, прописанный Минздравом РФ. В состав мультидисциплинарных реабилитационных команд входят: клинический психолог, клинический логопед, эрготерапевт, физиотерапевт, инструктор ЛФК, врачи по различным специальностям – кардиолог, невролог, травматолог, онколог, педиатр. А также при необходимости мы приглашаем врачей-консультантов, сотрудников филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава РФ.
Если ещё говорить об особенностях, то в санкуре клинические психологи, как правило, не работают. А в структуре медицинской реабилитации клиническому психологу отводится очень важная задача – работа с мотивацией пациента.
Также в составе реабилитационной команды есть эрготерапевт. Бывает, люди после инсульта не могут себя обслуживать – даже элементарные действия для них недоступны. И именно эрготерапевт будет учить пациента жить и обслуживать себя в новых условиях.
О перспективах
Мы хотели бы продолжить реализовывать медицинскую реабилитацию в соответствии с приказами Минздрава РФ № 788-Н и № 878-Н. А ещё – акцентируем внимание на анализе нашей работы. Это для нас очень важно. В настоящее время ведём анализ эффективности нашей работы и приверженности пациента к соблюдению данных нами рекомендаций. То есть анализируем катамнез, который предъявляют наши пациенты, их приверженность рекомендациям, ответственность перед теми рекомендациями, которые были даны.
Также нам хотелось бы развивать возможность исследований функциональных состояний пациентов с помощью аппаратного контроля базовых параметров, среди которых сон, питание, физическая активность. Это важно для оценки функционального состояния как пациента, находящегося на этапе медицинской реабилитации, так и пациентов, находящихся на санкуре. Было бы хорошо взять на вооружение методы, позволяющие гармонизировать цикл сон – бодрствование, проводить профилактику метаболических расстройств.
Метаболический контроль и контроль веса являются у нас приоритетными, как в медреабилитации, так и в санкуре. Поэтому мы планомерно работаем над контролем питания. Следим за тенденциями в этой сфере и учитываем их в дальнейшей организации работы. Например, в медицинской профессиональной среде в настоящий момент обсуждается вредность популярного у населения принципа сервировки «шведский стол». Мы прислушались к доводам и приняли решение, что шведский стол нам не нужен.
Про лечение детей
Сохранение здоровья детей – ещё одно направление работы санатория «Прокопьевский». Уже сегодня мы принимаем детей на отдых и лечение. Как правило, детей своих сотрудников на оздоровление направляют предприятия. Но и любой может в частном порядке приобрести путёвку для своего ребенка. В этом сезоне мы провели четыре смены, где дети отдохнули, прошли лечение. Желающих было много, даже не хватало мест. То, что детям у нас нравится, – неудивительно. Опять же спасибо расположению санатория. Просторный и светлый сосновый бор, рядом Зенковский пруд – лучшее место для игр на свежем воздухе. Дети даже про телефоны забывают, настолько тут хорошо. Ну а мы не забываем подготовить для ребятишек культурно-образовательную программу, в этом нам очень помогает сотрудничество с Клубом интеллектуального развития «Знатоки» города Прокопьевска. Кроме того, у нас идёт ещё и оздоровительная программа, в которую входят коктейли, чаи, массажи, ЛФК, водолечение, физиолечение. Каждого ребёнка смотрит врач-педиатр и назначает необходимые процедуры.
Направление детского отдыха мы хотим сделать постоянным. Не у всех и не всегда есть возможность провести вместе с ребенком несколько дней на природе, на отдыхе. Мы предлагаем выход из ситуации: ребенок у нас отдохнёт с пользой для здоровья. А поскольку к нам легко доехать, то взрослые могут часто наведываться в гости. Всей семьёй отправиться на прогулку по парку, на лыжную базу или к пруду, на лодочную станцию. Здесь есть всё для активного отдыха и зимой, и летом.
И ещё у нас есть многолетняя практика: мы принимаем на реабилитацию детей-инвалидов, которые приезжают вместе с мамами, из Кемеровской области – Кузбасса и других регионов. И мы работаем не только с ребёнком, но и с мамой, которой тоже нужна реабилитация, восстановление, перезагрузка, психотерапевтическая помощь.
Интересный клинический случай
Этим летом к нам обратились с такой ситуацией. У пациентки в результате повреждения мозгового кровообращения возникли нарушения, приведшие к проблемам с движением рук и ног. Ей требовался постоянный уход. Хорошо, что у пациентки есть дети, которые готовы о ней позаботиться. Но вначале было необходимо подготовить дом, подкорректировать быт, оборудовать пространство для парализованного человека. Для всего этого требуется время. Посчитали, что примерно месяц.
Парализованную женщину на этот срок согласны были взять хоспис или дом престарелых. Но там есть только сестринский уход, а медицинской реабилитации нет. И тогда родственники женщины обратились в санаторий – к нам, и мы её взяли. К сожалению, в этом случае наблюдался очень низкий реабилитационный потенциал. Поэтому в рамках ОМС реабилитация не обсуждалась. Тогда мы взяли пациентку на платной основе и положили в наше отделение неврологии.
С ней работала мультидисциплинарная реабилитационная команда. И уже через полторы недели наша пациентка смогла взять в ладонь теннисный мячик! А при выписке она уже самостоятельно сидела. Родственники до этого ни на что не надеялись, поскольку паралич был на уровне шейного позвонка. И этот результат, что человек самостоятельно может держать ложку, может что-то делать руками, их потряс.
Прошёл месяц, и с начала октября родственники снова привезли пациентку к нам – продолжить начатое. Ведь мы ещё не достигли предела в реабилитации – есть куда двигаться. Сделаем так, чтобы человек снова стал самостоятельным в быту, насколько это возможно.
