Михаил Кочиашвили, врач, почётный доктор медицинских наук, эксперт санаторно-курортной отрасли, Москва
Новая реальность становится всё более ощутимой для санаторно-курортной отрасли. Разница с первой волной COVID-19 – в том, что нет такого панического страха перед неизвестностью, как весной. И, конечно же, информации и достоверных данных о новом вирусе стало значительно больше. К сожалению, данные по влиянию новой вирусной инфекции на здоровье человека неутешительные: перенесённая даже в сравнительно лёгкой форме коронавирусная инфекция вызывает органические (необратимые) изменения в жизненно важных органах и тканях, снижая качество жизни и увеличивая риск инвалидности у большого процента переболевших.
По немногочисленным существующим данным, повторные заражения возможны уже через 4-6 месяцев, в зависимости от статуса иммунного ответа. Повторные заражения увеличивают риски значительного снижения качества жизни и инвалидности.
Поможет ли вакцинация? Смотря чему и когда!
Остановимся на российских вакцинах, их пока три:
Гам-КОВИД-Вак, торговая марка «Спутник V» – двухкомпонентная векторная вакцина против COVID-19, разработанная совместно российскими ФГБУ «НИЦЭМ им. Н. Ф. Гамалеи» Минздрава России и ФГБУ «48-й ЦНИИ» Минобороны России.
«ЭпиВакКорона» (является не векторной, а пептидной) – разработанная на базе научного центра «Вектор» Роспотребнадзора.
Центр имени Чумакова РАН разработал свою цельновирионную вакцину.
У каждой вакцины есть свои плюсы и минусы, абсолютные и относительные противопоказания. Данных по длительности и эффективности иммунной защиты пока нет. Но есть надежда, что после вакцинации 70% населения, пандемия и нагрузка на здравоохранение станут более контролируемыми. По мнению ведущих экспертов в эпидемиологии, избавиться от нового вируса, к сожалению, не удастся, и в холодное время года опасность заражения будет высокой. Не говоря о рисках появления новых штаммов вследствие мутации, против которых действующие вакцины станут низкоэффективными.
Существующих данных достаточно, чтобы сделать вывод: новой вирусной инфекцией, лучше не болеть. А если переболел, необходим курс реабилитации. В этих целях уже действуют временные методические рекомендации «Медицинская реабилитация при коронавирусной инфекции», утверждённая министерством здравоохранения РФ «МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯПРИ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19) ВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ» Версия 2 (31.07.2020) .
Разработчики в рекомендациях честно пишут, что «достоверной профессиональной информации об оказании медицинской помощи по реабилитации пациентам с COVID-19 недостаточно, так как это заболевание является новым. Учитывая необычность патогенеза заболевания, вызванного SARS-CoV-2, шаблонное применение общепринятых методов реабилитации после перенесенных респираторных заболеваний может быть небезопасным или неэффективным.»
Понятно, что когда стандарты лечения до конца не сформированы, методические рекомендации по медицинской реабилитации необходимо дополнять и обновлять.
Первый и второй этап прописаны подробно и структурированы.
В рекомендациях описаны нарушения гомеостаза, которые требуют дополнительных реабилитационных мер на всех этапах.
«В патогенезе COVID-19, без сомнения, важнейшую роль играет поражение микроциркуляторного русла, вплоть до развития синдрома диссеменированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) в результате прямого вирусного поражения. Для COVID-19 характерны выраженное полнокровие капилляров межальвеолярных перегородок, а также ветвей лёгочных артерий и вен со сладжами эритроцитов, свежими фибриновыми и организующимися тромбами; внутрибронхиальные и интраальвеолярные кровоизлияния. Наряду с тромбозом сосудов лёгких наблюдается и тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)».
Суть, в том, что сладж феномен (склеенные в капиллярах из-за потери электрического заряда эритроциты) без применения специальной терапии может сохраняться длительное время, значительно ухудшая кровоснабжение прилегающей ткани и сильно снижая эффективность реабилитации.
Схожий механизм нарушений по свертывающей системе с развитием ДВС (диссеменированного внутрисосудистого свертывания) запускается во время ожогового шока, что является основной причиной летальности. Во время войны в Афганистане, была высокая смертность от ожоговой болезни. МЗ СССР начало в специальном режиме проводить исследования для выработки критериев оценки степени тяжести ожогового шока и эффективной методики. Мне посчастливилось быть одним из исполнителей по данной теме. Исследования показали, что применяемая схема антикоагулянтной терапии (основной препарат – Гепарин), не только не эффективна в тяжёлых случаях, а наоборот, после четвертой-шестой инъекции гепарина, истощается собственный запас антитромбина III, что становится пусковым механизмом для развития ДВС и летального исхода. В итоге была разработана методика, которая, по официальным данным, уменьшила смертность наших солдат на 36%.
Но, к сожалению, полученные данные и методика осталась в узком кругу исполнителей и до сих пор не известна медицинскому сообществу. Считаю необходимым учесть этот опыт в лечении и реабилитации при коронавирусной инфекции.
Третий этап реабилиатации согласно временным методическим рекомендациям Минздрава РФ предлагает следующее:
«Учитывая распространенность коронавирусной инфекции, продолжительность лечения в специализированном стационаре и стационаре медицинской реабилитации, длительное вирусоносительство и выраженное снижение функций организма, значительно ограничивающее активность и участие пациента с COVID, рекомендуется насколько возможно, проводить мероприятия по медицинской реабилитации 3 этапа дистанционно с использованием телемедицинских технологий. Рекомендовано ограничить число процедур, для которых необходимо посещение пациентом поликлиник или стационара дневного пребывания.
Особенностью пациентов с COVID-19 является необходимость в изоляции в течение 14 дней после выписки с этапа специализированной или реабилитационной стационарной помощи. Это оптимальное время для проведения мероприятий по медицинской реабилитации дистанционно на дому с использованием телемедицинских технологий.
Для дальнейшей реабилитационной помощи по завершению периода постинфекционной изоляции пациенты могут быть направлены в медицинские организации 3-го этапа, в том числе санаторно-курортные организации, на основании региональных дорожных карт маршрутизации.».
Телемедицина, конечно же, развивается, но при остром дефиците специалистов, недоверие населения к данному формату, физическое и психологическое состояние людей после болезни, ставит под сомнение широкий охват и вовлечение целевой аудитории.
Другое дело, пройти реабилитацию в санатории с целебным климатом, лечебными природными факторами и профессиональной медицинской базой.
Для профессионального оказания услуг по медицинской реабилитации после коронавирусной инфекции у санатория в арсенале должны быть следующие компоненты:
- врачи необходимых специальностей
- медицинская лицензия на необходимые виды деятельности
- диагностическая база
- современная медицинская база
- компетенции в области медицинской реабилитации
- диетическое питание высокого уровня
- фитобар
- эффективный менеджмент
При наличии отрицательного теста ПЦР/или наличии антител после перенесённой COVID-19 инфекции, методические рекомендации использовать следующие физиотерапевтические методы лечения:
2. Низкочастотная магнитотерапия – с целью противовоспалительного, противоотёчного, репаративно-регенеративного действия; улучшения микроциркуляции, ускорения сроков рассасывания инфильтративных изменений.
3. Высокочастотная импульсная магнитотерапия – обладает противоинфекционным, противовоспалительным и иммуноподдерживающим действием.
4. Электрофорез лекарственных препаратов.
5. СМТ-терапия (лечение синусоидальными модулированными токами) – с целью спазмолитического действия, уменьшения бронхиальной обструкции, активации дренажной функции, стимуляции кашлевых рецепторов, расположенных в области бифуркации трахеи, поперечнополосатых, гладких и дыхательных мышц, улучшения эвакуации мокроты.
6. Ультразвуковая терапия – с целью противовоспалительного, десенсибилизирующего, спазмолитического, дефиброзирующего действия, воздействия на гладкую мускулатуру бронхов, способствуя отхождению мокроты.
Какие дополнения можно было бы внести в рекомендациях по медицинской реабилитации (третий этап) при коронавирусной инфекции, в следующей версии?
Конечно же, лечебное питание. Диетология в реабилитации играет важную роль в достижении терапевтического результата. Среди существующих столов ни один не удовлетворяет требованиям при реабилитации после коронавирусной инфекции. В связи с этим сформирован новый стол №16 с соблюдением всех принципов Певзнера М.И.
Возможности фитобара
Клиническая фитотерапия является эффективной и необходимой в программах реабилитации после COVID-19. При правильной рецептуре, использовании качественного сырья, в сочетании с физиотерапей и ЛФК, фитотерапия может успешно справиться со следующими задачами:
- спазмолитическое действие,
- уменьшение бронхиальный обструкции,
- активация дренажный функции,
- стимуляция кашлевых рецепторов, гладких и дыхательных мышц,
- улучшение эвакуации мокроты,
- противовоспалительное, десенсибилизирующее, спазмолитическое, дефиброзирующее действие,
- воздействие на гладкую мускулатуру бронхов и др.
В рекомендациях говорится о витаминах, но исходя из общего низкого уровня знаний в этой области в медицинском сообществе, они недостаточны и неполные.
Истерию среди населения по дефициту витамина D и Омега-3 сильно подогревают СМИ. Конечно, эти витамины важны для организма. И в России у населения наблюдается дефицит витамина D. Но необходим медицинский, в т.ч. лабораторный контроль, так как риск передозировки за счёт свойства депонирования в организме, высок. А гипервитаминоз витамина D может привести к тяжёлым нарушениям в сердечно-сосудистой системе (аритмия, гипертензия, кальцификация сердечных клапанов), почечной недостаточности, а также угнетению центральной нервной системы. К прогрессирующей симптоматике гипервитаминоза легко присоединяются пневмонии и другие инфекции, субфебрилитет, тахикардия, нарушения пищеварения и пр.
Бесценные исследования отечественной школы по клинической витаминологии (Шилов, П.И.; Яковлев Т.Н. «Основы клинической витаминологии»), передовой опыт западных учёных и личный многолетний клинический опыт показывает, что именно клиническая витаминология (формулы из моно и сбалансированных форм качественных витаминов и минералов), а не поливитамины и БАД (не по сертификату, а по сути), является эффективным и безопасным методом в общей стратегии реабилитации пациентов.
Кроме витамина D, который должен быть сбалансирован с витамином А, Cа, а также Мg и Е, ключевую роль играют витамины группы В (особенно B3 -никотиновая кислота) в процессе восстановления микроциркуляции.
Полноценное диетическое питание, фитотерапия и витаминология под врачебным контролем возможны только в условиях санаториях.
Как я уже писал, кроме нового стола под условным номером 16 (лечебное питание при реабилитации пациентов после коронавирусной инфекции), также я подобрал научно и клинически проверенную рецептуру для фитобара.
Опираясь на данные из открытых источников, до окончания пандемии и дальнейшего снижения сезонных вспышек, коронавирусом переболеет не менее 20-25% населения. Ёмкость рынка реабилитации после коронавирусной инфекции в ближайшие годы составит более 15 миллионов человек. Учитывая, что реабилитацию и санаторно-курортное лечение жизненно необходимо повторять каждый год, среди нуждающихся в третьем этапе реабилитации уже появился новый сегмент потенциальных потребителей, которые раньше никогда не посещали санаторий и даже не допускали такую возможность. Но реабилитацию в отеле не проведёшь и за границу лететь в целях медицинского туризма – в сложившейся ситуации тоже не вариант. Таким образом, у санаториев есть возможность развивать реабилитацию и высокоэффективное санаторно-курортное лечение, что приведёт к повышению среднегодовой загрузки, особенно в низкий сезон.
А как обстоят дела по профилактике заболевания, вызванного SARS-CoV-2?
Всё сводится к ношению маски, дезинфекции рук, соблюдению социальной дистанции. Но ведь эти меры хоть и важны для защиты, но никак не укрепляют собственный иммунитет. И что самое главное: не помогают подготовить организм в случае заражения, чтобы избежать тяжелое течения болезни. Этими вопросами должна заниматься профилактическая и превентивная медицина.
Но профилактическая медицина, которая ещё советских времён занималась профессиональными заболеваниями и гигиеной труда, в последние годы сведена к минимуму. А превентивной медициной занимаются генетические лаборатории, которые разрабатывают рекомендации по нейтрализации потенциальных наследственных рисков, актуальность которых невозможно проверить с помощью доказательной медицины.
Санаторно-курортная отрасль – последний плацдарм профилактической медицины!
(Профилактика – комплекс медицинских, санитарно-технических, гигиенических, педагогических и социально-экономических мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний и устранение факторов риска. Материал из Википедии)
Но оставим классификацию в сторону и определимся, как можно подготовить организм в условиях санатория, чтобы уменьшить риски заражения.
Есть много важных задач при санаторно-курортном лечении в целях профилактики. В том числе – не допустить при заболевании развитие синдрома диссеменированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). В основе ОРДС лежит диффузное воспаление лёгких.
В особой группе риска состоят взрослое население и дети, имеющие хронические заболевания крови, иммунной, эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем.
Учитывая, что система здравоохранения всё больше ресурсов выделяет на контроль пандемии, многие хронические больные не могут получить необходимый объём диагностики и лечения. Людям, имеющим выше перечисленные заболевания, необходимо регулярно проходить санаторно-курортное лечение и медицинский контроль в целях профилактики состояния здоровья и минимизации рисков тяжёлого течения коронавируса при возможном заражении.
В этих целях необходимо максимальное информирование врачей, работающих с новой вирусной инфекцией, а также населения о возможностях санаторно-курортного лечения и реабилитации.
Санаторно-курортной отрасли необходимо активно участвовать в профилактике и восстановлении здоровья населения, что позволит помочь людям, приобрести новых лояльных пациентов и увеличить загрузку в эти нелёгкие времена.
Читать также по этой теме: «Эффективность применения сверхнизкочастотной и низкоинтенсивной ИЭМП-терапии в лечении и реабилитации пациентов с COVID-19 ассоциированной пневмонией»:
